Verenpaineen vaihtelu hemodialyysin vaskulaarisen pääsyn tuloksissa

Hemodialyysin verisuonten pääsyhäiriöt ovat edelleen merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden lähde ESRD1-potilailla. Dialyysin tulosten laatualoitetta koskevien ohjeiden julkaisemisen jälkeen endovaskulaariset interventiot korvasivat vähitellen kirurgiset korjaukset toimintahäiriön dialyysin pääsyn ensisijaisena hoitomuotona2. Vaikka perkutaaninen transluminaalinen angioplastia (PTA) voi saavuttaa korkean onnistumisprosentin, toistuva ahtauma ja tromboosi ovat yleensä väistämättömiä3, 4. Tämän seurauksena tarvitaan toistuvia toimenpiteitä ja ne aiheuttavat huomattavan taloudellisen taakan terveydenhuoltojärjestelmälle. Intimaalisen liikakasvun ulosvirtauslaskimossa on yleisin syy verisuonten pääsyn häiriöihin5. Tromboosi voi kehittyä toissijaisesti ulosvirtauslaskimostenoosin seurauksena, mutta se voi kehittyä myös ilman taustalla olevia anatomisia poikkeavuuksia6.

Tromboosi on yleisin syy sekundaariseen verisuonipääsyn epäonnistumiseen (eli toimivan verisuonen pääsyn epäonnistumiseen), ja se liittyy luminaaliseen ahtautumiseen 60–80 prosentissa tapauksista. Kuitenkin, koska 20–40 % pääsytromboositapauksista tapahtuu ilman ahtautta ja koska kaikki ahtaumat eivät aiheuta tromboosia, muiden tekijöiden on myötävaikutettava pääsyylle. Muiden tekijöiden ohella matalan verenpaineen sekundaaristen matalavirtaustilojen on ehdotettu saavan aikaan pääsyn tromboosin. Nämä oletetut pääsyy tromboosin syyt ovat intuitiivisia, mutta harvat tutkimukset ovat itse asiassa tutkineet näitä tekijöitä järjestelmällisesti.

Verenpaineen ja pääsyn tromboosin välinen suhde on monimutkainen. Hyvin harvat tutkimukset ovat käsitelleet tätä asiaa. Toisin kuin muussa väestössä, verenpaine ei liity lineaarisesti haitallisiin tuloksiin hemodialyysipotilailla. Perinteisesti korkea verenpaine on tunnettu sisäkalvon liikakasvun ja tromboosin riskitekijä. Siitä huolimatta alhaisempi verenpaine voi myös johtaa heikentyneeseen pääsyn verenkiertoon, jonka on osoitettu ennustavan itsenäisesti myöhemmän pääsyn tromboosin.9 Verenpaineen staattisen komponentin lisäksi verenpaineen vaihtelu (BPV) liittyy läheisesti haittavaikutuksiin potilailla, joilla on verisuonisairaus tai riski sairastua kuin "tavallinen" BP.10 Niillä voi olla kausaalinen rooli elinvaurion etenemisessä ja verisuonitapahtumien laukaisemisessa. BPV luokitellaan joko pitkäksi tai lyhyeksi aikaväliksi sen tarkastelun perusteella.11 Pitkän aikavälin BPV mitataan tavallisesti vierailusta käyntiin BPV:nä, ja sitä voidaan tarkastella päivien, viikkojen tai kuukausien välein. Dialyysipotilailla pitkäaikainen BPV määritellään tyypillisesti hemodialyysihoidon alussa (inter-dialyyttinen BPV) tehtyjen verenpainemittausten perusteella. Lyhytaikainen BPV mitataan yleensä ambulatorisella verenpaineen monitoroinnilla tai tietyin lyhyin aikavälein. Dialyysipotilailla lyhytkestoinen BPV voidaan ottaa huomioon hemodialyysihoidon aikana (intra-dialyyttinen BPV).

4 Verenpaineen vaihtelun tiedetään lisääntyvän potilailla, joilla on ESRD.12 Hemodialyysipotilailla korkean verenpaineen vaihtelun mahdolliset syyt, kuten baroreseptorin toimintahäiriö, aortan jäykkyys ja suonensisäisen tilavuuden vaihtelut, sekä uskottavia seurauksia, kuten aivopienten verisuonten sairaus, aivoverenvuoto ja sydämen äkillinen kuolema, ovat lisääntyneet verrattuna yleinen väestö.13, 14 Siksi verenpaineen lisääntynyt vaihtelu voi olla mahdollinen selitys hemodialyysipotilaiden tromboosille. Tällä hetkellä vain yksi Cheung et al.:n tutkimus on keskittynyt verenpaineen vaihtelun vaikutukseen. Alhaisempi ennen dialyysihoitoa ja sen jälkeistä verenpainetautia liittyy aiempien tutkimusten mukaisesti korkeampaan pääsyyn tromboosiin.15, 16 Vielä tärkeämpää on, että intradialyyttinen hypotensio on myös riskitekijä pääsyylle tromboosille, ja se voi olla osa 20–40 prosentista tapauksista, joissa ei ole ilmeisiä rakenteellisia poikkeavuuksia.16 Siitä huolimatta suurin osa pääsyn tromboottisista tapahtumista ei tapahtunut dialyysijakson aikana. Jäi epäselväksi, onko dialyysin välinen verenpaineen vaihtelu myös verisuonitukoksen riskitekijä. Vastauksella näihin kysymyksiin on terapeuttista merkitystä, koska suositellun tavoiteverenpaineen saavuttaminen dialyysipotilailla saattaa liittyä korkeampaan inter- tai intradialyyttiseen hypotensioon.17 Tämän mukaisesti pyrimme tutkimaan dialyysin sisäisen BPV:n, inter-dialyysin BPV:n ja intradialyysihypotension vaikutusta hemodialyysin verisuonitukoksen tromboosiin. Pyrimme myös arvioimaan BPV:n määrääviä tekijöitä hemodialyysipotilailla, mukaan lukien lääkitys, heikkous, neste tila ja autonominen toiminta. Myös autonomisen toiminnan ja heikkouden vaikutus verisuonten pääsyyn ja sydän- ja verisuonitapahtumiin arvioidaan.