Blutdruckvariabilität auf die Ergebnisse des Hämodialyse-Gefäßzugangs

Eine Funktionsstörung des hämodialytischen Gefäßzugangs ist weiterhin eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz1. Nach der Veröffentlichung der Leitlinien der Dialyse-Ergebnisqualitätsinitiative ersetzten endovaskuläre Eingriffe schrittweise chirurgische Revisionen als primäre Behandlung von dysfunktionalem Dialysezugang2. Obwohl die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) eine hohe Erfolgsquote erzielen kann, sind wiederkehrende Stenosen und Thrombosen in der Regel unvermeidlich3, 4. Infolgedessen sind wiederholte Eingriffe erforderlich und stellen eine erhebliche finanzielle Belastung für das Gesundheitssystem dar. Intimahyperplasie an der Ausflussvene ist die häufigste Ursache für eine Funktionsstörung des Gefäßzugangs5. Eine Thrombose kann sich sekundär zu einer Ausflussvenenstenose entwickeln, sie kann sich aber auch ohne zugrunde liegende anatomische Anomalien entwickeln6.

Thrombosen sind die häufigste Ursache für ein sekundäres Versagen des Gefäßzugangs (d. h. das Versagen eines funktionierenden Gefäßzugangs) und gehen in 60–80 % der Fälle mit einer Lumenstenose einher. Da jedoch 20 bis 40 % der Fälle von Zugangsthrombosen ohne Stenose auftreten und nicht alle stenotischen Zugänge thrombosieren, müssen andere Faktoren zur Zugangsthrombose beitragen.7 Neben anderen Faktoren wurde vermutet, dass Low-Flow-Zustände infolge eines niedrigen Blutdrucks eine Zugangsthrombose auslösen können.8 Diese mutmaßlichen Ursachen einer Zugangsthrombose sind intuitiv sinnvoll, aber nur wenige Studien haben diese Faktoren tatsächlich systematisch untersucht.

Der Zusammenhang zwischen Blutdruck und Zugangsthrombose ist komplex. Nur sehr wenige Studien haben sich mit diesem Thema befasst. Anders als in der Allgemeinbevölkerung ist der Blutdruck bei Hämodialysepatienten nicht linear mit unerwünschten Folgen verbunden. Traditionell ist Bluthochdruck ein bekannter Risikofaktor für Intimahyperplasie und Thrombose. Allerdings kann ein niedrigerer Blutdruck auch zu einem verringerten Zugangsblutfluss führen, was nachweislich eine unabhängige Prognose für eine nachfolgende Zugangsthrombose darstellt.9 Zusätzlich zur statischen Komponente des Blutdrucks ist die Blutdruckvariabilität (BPV) eng mit unerwünschten Ergebnissen bei Patienten mit oder mit einem höheren Risiko für Gefäßerkrankungen als dem „normalen“ Blutdruck verbunden.10 Sie können eine ursächliche Rolle beim Fortschreiten von Organschäden und bei der Auslösung vaskulärer Ereignisse spielen. BPV wird basierend auf dem Zeitintervall, über das es betrachtet wird, entweder als langfristig oder kurzfristig kategorisiert.11 Der langfristige BPV wird normalerweise als BPV von Besuch zu Besuch gemessen und kann in Intervallen von Tagen, Wochen oder Monaten berücksichtigt werden. Bei Dialysepatienten wird der Langzeit-BPV typischerweise auf der Grundlage von Blutdruckmessungen zu Beginn der Hämodialysebehandlung definiert (interdialytischer BPV). Der kurzfristige BPV wird normalerweise durch ambulante Blutdrucküberwachung oder in bestimmten Kurzzeitintervallen gemessen. Bei Dialysepatienten kann der kurzfristige BPV im Hinblick auf die Variabilität berücksichtigt werden, die während der Hämodialysebehandlung auftrat (intradialytischer BPV).

4 Es ist bekannt, dass die Blutdruckvariabilität bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz erhöht ist.12 Bei Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen, sind im Vergleich zu Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen, potenzielle Ursachen für eine hohe Blutdruckvariabilität wie Barorezeptordysfunktion, Aortensteifheit und Schwankungen des intravaskulären Volumens sowie plausible Ergebnisse wie zerebrale Kleingefäßerkrankung, Gehirnblutung und plötzlicher Herztod häufiger allgemeine Bevölkerung.13, 14 Daher kann eine erhöhte Blutdruckvariabilität eine mögliche Erklärung für Zugangsthrombosen bei Patienten sein, die sich einer Hämodialyse unterziehen. Derzeit konzentriert sich nur eine Studie von Cheung et al. auf die Auswirkung der Blutdruckvariabilität. Ein niedrigerer SBP vor und nach der Dialyse ist im Einklang mit früheren Studien mit einer höheren Rate an Zugangsthrombosen verbunden.15, 16 Noch wichtiger ist, dass intradialytische Hypotonie auch ein Risikofaktor für Zugangsthrombosen ist und für einige der 20 % bis 40 % der Fälle ohne offensichtliche strukturelle Anomalien verantwortlich sein kann.16 Dennoch traten die meisten Zugangsthromboseereignisse nicht während der Dialysesitzung auf. Es blieb unklar, ob die Blutdruckvariabilität zwischen der Dialyse auch ein Risikofaktor für eine Gefäßzugangsthrombose ist. Die Antwort auf diese Fragen ist von therapeutischer Relevanz, da das Erreichen des empfohlenen Ziel-Blutdrucks bei Dialysepatienten mit höheren Raten inter- oder intradialytischer Hypotonie verbunden sein kann.17 Dementsprechend wollten wir die Wirkung von BPV innerhalb der Dialyse, BPV zwischen Dialyse und Hypotonie innerhalb der Dialyse auf die Thrombose des Hämodialyse-Gefäßzugangs untersuchen. Außerdem wollten wir die Determinanten von BPV bei Hämodialysepatienten bewerten, einschließlich Medikamente, Gebrechlichkeit und Flüssigkeit Status und autonome Funktion. Der Einfluss der autonomen Funktion und Gebrechlichkeit auf die Ergebnisse des Gefäßzugangs und kardiovaskulärer Ereignisse wird ebenfalls bewertet.