Variabilità della pressione arteriosa sugli esiti dell'accesso vascolare in emodialisi

La disfunzione dell'accesso vascolare in emodialisi continua ad essere una delle principali fonti di morbilità e mortalità nei pazienti con ESRD1. Dopo la pubblicazione delle linee guida dell'iniziativa sulla qualità dell'esito della dialisi, gli interventi endovascolari hanno gradualmente sostituito le revisioni chirurgiche come trattamento primario dell'accesso dialitico disfunzionale2. Sebbene l'angioplastica percutanea transluminale (PTA) possa raggiungere un alto tasso di successo, le stenosi e le trombosi ricorrenti sono generalmente inevitabili3, 4. Di conseguenza, sono necessari interventi ripetuti e causano un notevole onere finanziario per il sistema sanitario. L'iperplasia intimale della vena di deflusso è la causa più comune di disfunzione dell'accesso vascolare5. La trombosi può svilupparsi in seguito a stenosi venosa da deflusso, ma può anche svilupparsi senza anomalie anatomiche sottostanti6.

La trombosi è la causa più comune di insufficienza dell'accesso vascolare secondario (cioè, fallimento dell'accesso vascolare funzionante) ed è associata a stenosi luminale nel 60-80% dei casi. Tuttavia, poiché dal 20% al 40% dei casi di trombosi di accesso si verifica in assenza di stenosi e poiché non tutti gli accessi stenotici si trombosi, altri fattori devono contribuire alla trombosi di accesso.7 Tra gli altri fattori, è stato proposto che gli stati di basso flusso secondari a bassa pressione arteriosa possano precipitare la trombosi di accesso.8 Queste presunte cause di trombosi di accesso hanno un senso intuitivo, ma pochi studi hanno effettivamente esaminato questi fattori in modo sistematico.

La relazione tra pressione arteriosa e trombosi di accesso è complessa. Pochissimi studi si sono occupati di questo tema. A differenza della popolazione generale, la pressione arteriosa non è linearmente associata a esiti avversi nei pazienti in emodialisi. Tradizionalmente, l'ipertensione arteriosa è un noto fattore di rischio di iperplasia intimale e trombosi. Tuttavia, una pressione arteriosa inferiore può anche portare a una diminuzione del flusso sanguigno di accesso, che ha dimostrato di prevedere in modo indipendente la successiva trombosi di accesso.9 Oltre alla componente statica della pressione arteriosa, la variabilità della pressione arteriosa (BPV) è strettamente associata a esiti avversi nei pazienti con o a rischio di malattia vascolare rispetto alla "normale" pressione arteriosa.10 Possono svolgere un ruolo causale nella progressione del danno d'organo e nell'innescare eventi vascolari. La BPV è classificata come a lungo oa breve termine, in base all'intervallo di tempo in cui viene considerata.11 La BPV a lungo termine viene solitamente misurata come BPV da visita a visita e può essere considerata in intervalli di giorni, settimane o mesi. Nei pazienti in dialisi, la BPV a lungo termine è tipicamente definita sulla base delle misurazioni della PA effettuate all'inizio del trattamento emodialitico (BPV interdialitica). La pressione arteriosa a breve termine viene solitamente misurata mediante monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa o durante specifici intervalli di tempo brevi. Tra i pazienti dializzati, la BPV a breve termine può essere considerata in termini di variabilità verificatasi durante il trattamento emodialitico (BPV intra-dialitica).

4 È noto che la variabilità della pressione arteriosa è aumentata nei pazienti con ESRD.12 Tra i pazienti sottoposti a emodialisi, le cause potenziali di un'elevata variabilità della pressione arteriosa, come la disfunzione dei barocettori, la rigidità aortica e le variazioni del volume intravascolare, nonché gli esiti plausibili come la malattia dei piccoli vasi cerebrali, l'emorragia cerebrale e la morte cardiaca improvvisa sono aumentati rispetto al popolazione generale.13, 14 Pertanto, l'aumento della variabilità della pressione arteriosa può fornire una potenziale spiegazione per la trombosi di accesso tra i pazienti sottoposti a emodialisi. Attualmente, solo uno studio di Cheung et al si è concentrato sull'effetto della variabilità della pressione arteriosa. Una SBP pre e post dialisi inferiore è associata a un tasso più elevato di trombosi di accesso, in linea con gli studi precedenti.15, 16 Ancora più importante, l'ipotensione intradialitica è anche un fattore di rischio per la trombosi dell'accesso e può rappresentare dal 20% al 40% dei casi senza evidenti anomalie strutturali.16 Tuttavia, la maggior parte degli eventi trombotici di accesso non si sono verificati durante la sessione di dialisi. Non è chiaro se la variabilità della PA tra le dialisi sia anche un fattore di rischio per la trombosi dell'accesso vascolare. La risposta a queste domande è di rilevanza terapeutica perché il raggiungimento della pressione arteriosa raccomandata nei pazienti in dialisi può essere associato a tassi più elevati di ipotensione inter- o intra-dialitica.17 Di conseguenza, abbiamo mirato a studiare l'effetto della BPV intra-dialisi, della BPV inter-dialisi e dell'ipotensione intra-dialisi sulla trombosi dell'accesso vascolare in emodialisi. stato e funzione autonomica. Sarà inoltre valutato l'impatto della funzione autonomica e della fragilità sugli esiti dell'accesso vascolare e degli eventi cardiovascolari.