Variabilidade da PA nos Resultados do Acesso Vascular para Hemodiálise

A disfunção do acesso vascular para hemodiálise continua a ser uma importante fonte de morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência renal terminal1. Após a publicação das diretrizes da iniciativa de qualidade do resultado da diálise, as intervenções endovasculares gradualmente substituíram as revisões cirúrgicas como tratamento primário do acesso disfuncional à diálise2. Embora a angioplastia transluminal percutânea (PTA) possa alcançar uma alta taxa de sucesso, estenose e trombose recorrentes são geralmente inevitáveis3,4. Como resultado, intervenções repetidas são necessárias e causam um fardo financeiro substancial no sistema de saúde. A hiperplasia intimal na veia de saída é a causa mais comum de disfunção do acesso vascular5. A trombose pode se desenvolver secundária à estenose venosa de fluxo, mas também pode se desenvolver sem anormalidades anatômicas subjacentes6.

A trombose é a causa mais comum de falha do acesso vascular secundário (isto é, falha do acesso vascular funcional) e está associada à estenose luminal em 60% a 80% dos casos. No entanto, como 20% a 40% dos casos de trombose de acesso ocorrem na ausência de estenose e porque nem todos os acessos estenóticos são trombosados, outros fatores devem contribuir para a trombose de acesso.7 Entre outros fatores, foi proposto que estados de baixo fluxo secundários à PA baixa precipitem a trombose de acesso.8 Essas causas putativas de trombose de acesso fazem sentido intuitivo, mas poucos estudos realmente examinaram esses fatores de maneira sistemática.

A relação entre pressão arterial e trombose de acesso é complexa. Poucos estudos abordaram esta questão. Ao contrário da população em geral, a pressão arterial não está linearmente associada a resultados adversos em pacientes em hemodiálise. Tradicionalmente, a hipertensão arterial é um fator de risco bem conhecido de hiperplasia intimal e trombose. No entanto, a PA mais baixa também pode levar à diminuição do fluxo sanguíneo de acesso, o que demonstrou prever independentemente a trombose de acesso subsequente.9 Além do componente estático da pressão arterial, a variabilidade da pressão arterial (BPV) está intimamente associada a resultados adversos em pacientes com ou em risco de doença vascular do que a PA 'normal'.10 Eles podem desempenhar um papel causal na progressão de danos aos órgãos e no desencadeamento de eventos vasculares. A BPV é categorizada como de longo ou curto prazo, com base no intervalo de tempo em que é considerada.11 A BPV de longo prazo é geralmente medida como BPV visita a visita e pode ser considerada em intervalos de dias, semanas ou meses. Nos pacientes em diálise, o BPV de longo prazo é tipicamente definido com base nas medições de PA feitas no início do tratamento de hemodiálise (BPV interdialítico). A BPV de curto prazo geralmente é medida por monitoramento ambulatorial da PA ou durante intervalos de tempo curtos especificados. Entre os pacientes em diálise, a BPV de curta duração pode ser considerada em termos da variabilidade que ocorreu durante o tratamento hemodialítico (BPV intradialítico).

4 Sabe-se que a variabilidade da PA está aumentada em pacientes com insuficiência renal terminal.12 Entre os pacientes submetidos à hemodiálise, as causas potenciais de alta variabilidade da PA, como disfunção de barorreceptores, rigidez aórtica e variações no volume intravascular, bem como resultados plausíveis, como doença de pequenos vasos cerebrais, hemorragia cerebral e morte súbita cardíaca, são maiores em comparação com os pacientes submetidos à hemodiálise. população em geral.13, 14 Portanto, o aumento da variabilidade da PA pode fornecer uma possível explicação para a trombose de acesso entre pacientes submetidos à hemodiálise. Atualmente, apenas um estudo de Cheung et al enfocou o efeito da variabilidade da PA. Uma PAS pré e pós-diálise mais baixa está associada a uma maior taxa de trombose de acesso, consistente com estudos anteriores.15, 16 Mais importante ainda, a hipotensão intradialítica também é um fator de risco para trombose de acesso e pode ser responsável por alguns dos 20% a 40% dos casos sem anormalidades estruturais óbvias.16 No entanto, a maioria dos eventos trombóticos de acesso não ocorreu durante a sessão de diálise. Ainda não está claro se a variabilidade da PA interdiálise também é um fator de risco para trombose do acesso vascular. A resposta a essas perguntas é de relevância terapêutica porque a obtenção da meta de PA recomendada em pacientes em diálise pode estar associada a taxas mais altas de hipotensão inter ou intradialítica.17 Assim, objetivamos investigar o efeito da BPV intradiálise, BPV interdiálise e hipotensão intradiálise na trombose do acesso vascular para hemodiálise. Também objetivamos avaliar os determinantes da BPV em pacientes em hemodiálise, incluindo medicação, fragilidade, fluido status e função autonômica. O impacto da função autonômica e da fragilidade nos desfechos de acesso vascular e eventos cardiovasculares também será avaliado.