Zmienność BP w wynikach dostępu naczyniowego do hemodializy

Dysfunkcja dostępu naczyniowego do hemodializy nadal jest głównym źródłem zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z ESRD1. Po opublikowaniu wytycznych inicjatywy dotyczącej jakości wyników dializy interwencje wewnątrznaczyniowe stopniowo zastępowały rewizje chirurgiczne jako podstawowe leczenie dysfunkcyjnego dostępu do dializy2. Chociaż przezskórna angioplastyka śródnaczyniowa (PTA) może osiągnąć wysoki odsetek powodzeń, nawracające zwężenia i zakrzepica są zwykle nieuniknione3,4. W rezultacie wymagane są powtarzane interwencje, które powodują znaczne obciążenie finansowe dla systemu opieki zdrowotnej. Przerost błony wewnętrznej w żyle odpływowej jest najczęstszą przyczyną dysfunkcji dostępu naczyniowego5. Zakrzepica może rozwinąć się wtórnie do zwężenia żyły odpływowej, ale może również rozwinąć się bez podstawowych nieprawidłowości anatomicznych6.

Zakrzepica jest najczęstszą przyczyną wtórnej niewydolności dostępu naczyniowego (tj. niepowodzenia funkcjonowania dostępu naczyniowego) i jest związana ze zwężeniem światła w 60% do 80% przypadków. Jednakże, ponieważ 20–40% przypadków zakrzepicy dostępu występuje bez zwężenia i ponieważ nie wszystkie zwężenia dostępu powodują zakrzepicę, inne czynniki muszą przyczyniać się do zakrzepicy dostępu.7 Wśród innych czynników zaproponowano, że stany niskiego przepływu wtórne do niskiego BP mogą przyspieszać zakrzepicę dostępową.8 Te domniemane przyczyny zakrzepicy dostępu mają intuicyjny sens, ale niewiele badań rzeczywiście zbadało te czynniki w systematyczny sposób.

Związek między ciśnieniem krwi a zakrzepicą dostępu jest złożony. Bardzo niewiele badań dotyczyło tego zagadnienia. W przeciwieństwie do populacji ogólnej ciśnienie krwi nie jest liniowo związane z niepożądanymi wynikami u pacjentów poddawanych hemodializie. Tradycyjnie wysokie ciśnienie krwi jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka przerostu błony wewnętrznej i zakrzepicy. Niemniej jednak niższe BP może również prowadzić do zmniejszenia przepływu krwi w dostępie, co, jak wykazano, jest niezależnym czynnikiem prognostycznym późniejszej zakrzepicy dostępu.9 Oprócz statycznej składowej ciśnienia krwi, zmienność ciśnienia krwi (BPV) jest ściśle związana z niekorzystnymi wynikami u pacjentów z chorobą naczyniową lub zagrożonych chorobą naczyniową niż „zwykłe” BP.10 Mogą odgrywać rolę przyczynową w postępie uszkodzenia narządów i wyzwalaniu zdarzeń naczyniowych. BPV dzieli się na długoterminowe lub krótkoterminowe, na podstawie przedziału czasu, w którym jest brane pod uwagę.11 Długoterminowe BPV jest zwykle mierzone jako BPV od wizyty do wizyty i może być brane pod uwagę w odstępach dni, tygodni lub miesięcy. U pacjentów dializowanych długoterminowe BPV jest zwykle określane na podstawie pomiarów BP wykonywanych na początku leczenia hemodializami (BPV między dializami). Krótkoterminowe BPV jest zwykle mierzone podczas ambulatoryjnego monitorowania BP lub w określonych krótkich odstępach czasu. Wśród pacjentów dializowanych krótkoterminowe BPV można rozpatrywać pod kątem zmienności, która wystąpiła podczas leczenia hemodializami (intra-dialityczny BPV).

4 Wiadomo, że zmienność BP jest zwiększona u pacjentów z ESRD.12 Wśród pacjentów poddawanych hemodializie potencjalne przyczyny dużej zmienności BP, takie jak dysfunkcja baroreceptorów, sztywność aorty i zmiany objętości wewnątrznaczyniowej, a także prawdopodobne wyniki, takie jak choroba małych naczyń mózgowych, krwotok mózgowy i nagła śmierć sercowa, są częstsze w porównaniu z pacjentami poddawanymi hemodializie. populacja ogólna.13, 14 Dlatego zwiększona zmienność BP może stanowić potencjalne wyjaśnienie zakrzepicy dostępu u pacjentów poddawanych hemodializie. Obecnie tylko jedno badanie przeprowadzone przez Cheunga i wsp. skupiało się na wpływie zmienności BP. Niższe SBP przed i po dializie wiąże się z wyższym odsetkiem zakrzepicy dostępu, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami.15, 16 Co ważniejsze, niedociśnienie śróddializacyjne jest również czynnikiem ryzyka zakrzepicy dostępu i może odpowiadać za niektóre z 20–40% przypadków bez oczywistych nieprawidłowości strukturalnych.16 Niemniej jednak większość zdarzeń zakrzepowych związanych z dostępem nie wystąpiła podczas sesji dializy. Pozostało niejasne, czy zmienność BP między dializami jest również czynnikiem ryzyka zakrzepicy dostępu naczyniowego. Odpowiedź na te pytania ma znaczenie terapeutyczne, ponieważ osiągnięcie zalecanego docelowego BP u pacjentów dializowanych może wiązać się z wyższym odsetkiem hipotonii między- lub śróddializacyjnej.17 W związku z tym naszym celem było zbadanie wpływu BPV podczas dializy, BPV między dializami i niedociśnienia podczas dializy na zakrzepicę dostępu naczyniowego do hemodializy. Chcieliśmy również ocenić czynniki determinujące BPV u pacjentów hemodializowanych, w tym leki, słabość, płyny status i funkcja autonomiczna. Oceniony zostanie również wpływ funkcji autonomicznej i osłabienia na wyniki dostępu naczyniowego i zdarzeń sercowo-naczyniowych.