Sammenligning og resultater av endoskopiske ultralydleverbiopsier versus perkutane leverbiopsier

Dato: 01/03/2019 Versjonsnummer: 1 Hovedetterforsker: Ghassan Hammoud MD Søknadsnummer: 2011629 Søknadstittel: Sammenligning og resultater av endoskopiske ultralydleverbiopsier versus perkutane leverbiopsier: en randomisert klinisk studie.

Protokoll

• Bruk seksjonsoverskriftene til å skrive protokollen, og sett inn riktig materiale i hver. Hvis en del ikke er aktuelt, la overskriften stå og legg inn N/A.
• Når du sender inn protokoll (ny eller revidert), skriv inn dato og versjonsnummer til

Abstrakt

1. Gi ikke mer enn et forskningsabstrakt på én side som kort angir problemet, forskningshypotesen og viktigheten av forskningen.

   Histopatologisk undersøkelse av levervev brukes til å bestemme etiologien og omfanget av leversykdom. For at en kliniker skal kunne ta en bedre informert beslutning angående en pasient med leversykdom, må leverbiopsiprøven være tilstrekkelig og av høy kvalitet for patologisk tolkning. Det er generelt enighet om at en adekvat leverbiopsi må ha ≥6-12 intakte portaler for patologisk gjennomgang og tolkning.(1) Historisk har tre tilnærminger blitt brukt for å oppnå en leverbiopsi: perkutan, transjugulær (TJ-LB) og laparoskopisk tilnærming (LA-LB) - med perkutan leverbiopsi (P-LB) som den mest brukte. Endoskopisk ultralydveiledet leverbiopsi (EUS-LB), en nyere tilnærming, utføres nå av utvalgte dyktige endoskopister over hele landet. EUS-LB er fordelaktig i forhold til eksisterende teknikker fordi det muliggjør visualisering og unngåelse av kar som er 1 mm i diameter, gir tilgang til begge leverlappene og teoretisk sett er mindre smertefullt på grunn av å unngå somatiske smertefibre. Videre, hos pasienter som allerede gjennomgår EGD, kan EUS-LB utføres samtidig og spare pasienten for en ekstra prosedyre. På grunn av sannsynligheten for redusert smerte, antall prosedyrer og muligens komplikasjoner, kan EUS-LB være kostnadseffektiv i forhold til eksisterende metoder. Det er begrensede data som evaluerer sikkerheten og effekten av EUS-LB versus perkutan leverbiopsi.

   Etterforskerne håper å gi svar i en prospektiv studie som sammenligner mellom pasienter som allerede gjennomgår leverbiopsi, tilfeldig tildelt enten EUS-LB eller P-LB. Etterforskerne vil sammenligne utfall som smerte, blødning, sykehusinnleggelse og vevsdiagnose mellom de to gruppene. Dette vil tillate oss å legge til eksisterende data for bruk av EUS-LB. Hvis pasienter viser seg å ha færre uønskede hendelser og bedre resultater ved bruk av EUS-LB versus perkutan-LB, kan dette bli den foretrukne metoden for diagnose i denne pasientpopulasjonen.

   Bakgrunn (beskriv kort prekliniske og kliniske data, nåværende erfaring med prosedyrer, medikament eller utstyr, og annen relevant informasjon for å rettferdiggjøre forskningen)

   Det dukker opp flere studier på sikkerheten og effekten av EUS-LB for diagnostisering av pasienter med leversykdom, med bare én prospektiv studie.(2) Shah et al. publisert i 2017 etter retrospektiv gjennomgang av at EUS-LB er trygt og effektivt hos pasienter for diagnostisk evaluering.(3) Diehl et al. evaluert diagnostisk utbytte av EUS-LB og sikkerhet funnet å være vellykket og trygt for å få tilstrekkelige biopsier.(2) Nietos team så retrospektivt på EUS-LB ved å bruke en spesifikk nål- og engangsmetode og fant at det var trygt og effektivt med sjeldne bivirkninger av magesmerter og hematom.(4) For tiden er det en randomisert klinisk studie ved Brigham and Women's Hospital som sammenligner sikkerhet og effekt av EUS-LB vs. P-LB (ClinicalTrials.Gov NCT02947516).

   Våre avanserte endoskopister, Drs. Hammoud og Samiullah, utfører regelmessig endoskopisk ultralyd av diagnostiske og/eller terapeutiske årsaker, som en del av den rutinemessige standarden for omsorg. Lege Ghassan Hammoud har vellykket utført EUS-LB-prosedyrer og vil være den eneste endoskopisten som utfører EUS-LB for pasienter i denne studien. Mange pasienter som gjennomgår endoskopiske ultralydundersøkelser blir henvist til hepatologene ved vår institusjon for evaluering av vedvarende unormale leverenzymer der ikke-invasiv oppfølging for leversykdommer ikke har klart å utfolde den underliggende etiologien. Som et resultat blir leverbiopsi for videre vurdering og evaluering sterkt vurdert i denne undergruppen av pasienter.

   Studieprosedyrer

2. Studiedesign, inkludert rekkefølgen og tidspunktet for studieprosedyrer (skille forskningsprosedyrer fra de som er en del av rutinemessig omsorg).
3. Studievarighet og antall studiebesøk som kreves av forskningsdeltakere.
4. Blinding, inkludert begrunnelse for å blende eller ikke blinde rettssaken, hvis aktuelt.
5. Begrunnelse for hvorfor deltakerne ikke vil motta rutinemessig behandling eller vil få avsluttet pågående behandling.
6. Begrunnelse for inkludering av en placebo- eller ikke-behandlingsgruppe.
7. Definisjon av behandlingssvikt eller kriterier for fjerning av deltaker.
8. Beskrivelse av hva som skjer med deltakere som får terapi når studien avsluttes eller hvis en deltakers deltakelse i studien avsluttes for tidlig.

Dette er en prospektiv randomisert klinisk studie som sammenligner sikkerheten og effekten av EUS-LB med P-LB. Pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli informert om deres muligheter med hensyn til å få leverbiopsi. Pasientene vil bli informert om alle risikoene (perforering, blødning, infeksjon, bivirkninger relatert til peri-prosedyremedisiner, etc.). De som er enige vil gi informert samtykke til å bruke deres avidentifiserte data til diagnose- og forskningsformål.

Denne studien vil gå over en årsperiode eller frem til når måltallet for pasienter er samtykket, avhengig av hva som kommer først. Pasienter vil kun bli pålagt å besøke for EUS-LB-avtalen som allerede er planlagt for standardbehandling. Studien vil ikke bli blendet for forskerne; personlige identifikatorer vil imidlertid bli fjernet etter hvert som data samles inn.

Prosedyredetaljer: Pasienter vil bli screenet preoperativt for å vurdere kardiovaskulær helse før de gjennomgår prosedyren, da dette er standardbehandling. Pasienter vil følge alle standard preoperative instruksjoner før anestesi. Etter å ha gjennomgått generell anestesi, vil et videoendoskop bli introdusert i spiserøret under direkte syn. Når endoskopet er på plass i nærheten av leveren, vil en 19-gauge haikjernenål brukes til å punktere venstre lapp med en 3 aksentuering og en annen pass fra høyre lapp med 4 aksentuering. Doppler-studier vil bli brukt til å avhøre eventuelle signifikante doppler-signaler i nålebanen. Etter prosedyren vil pasientene få instruksjoner om å unngå NSAIDs i 4 dager og utføre lett aktivitet i 4 dager. Pasienter vil bli observert for blødninger og betydelige magesmerter postoperativt.

Begrunnelse for den kliniske utprøvingen

EUS-LB har nylig dukket opp som en akseptabel metode for å oppnå levervevsparenkym for diagnostiske formål hos både barn og voksne med unormal leverkjemi. Flere kliniske studier har vist at å oppnå levervevsparenkym ved endoskopisk ultralyd er trygt og pålitelig sammenlignet med den tradisjonelle metoden, dvs. perkutan tilnærming.(2, 3, 5-14) I motsetning til eldre metoder (P-LB og TJ-LB) er EUS-LB målrettet, med evne til å få levervevsparenkym fra begge leverlappene. I tillegg kan EUS-LB kombineres med øvre endoskopi som en del av utredning for øvre gastrointestinale symptomer/klinisk presentasjon, og for å evaluere for portal hypertensjon hos cirrhotiske pasienter. Dessuten rapporterte en fersk metaanalyse inkludert 9 kliniske studier en total histologisk diagnosefrekvens på 93,6 % og 2,3 % uønskede hendelser med EUS-LB.(15) Disse studiene var imidlertid mangelfulle på grunn av deres retrospektive natur (bare en studie var prospektiv), variasjon i demografien til pasienter som gjennomgikk EUS-LB, variasjon i de rapporterte primære og sekundære utfallene, variasjon i rapporteringen av insuffisiens av prøver, variasjon i kjernenålen som ble brukt, variabilitet i biopsitilgangsveien (transgastrisk vs. transduodenal), og variasjon i biopsistedet (høyre og venstre lapp vs. høyre lapp vs. venstre lapp). Vår foreslåtte kliniske studie tar sikte på å undersøke sikkerheten og effekten av EUS-LB vs. P-LB på en prospektiv måte under strengere forhold. Det er vårt håp at denne prospektive kliniske studien vil bedre definere de som er ideelle kandidater for EUS-LB.

Studiestatistikk n. Primær utfallsvariabel. o. Sekundære utfallsvariabler. s. Statistisk plan inkludert prøvestørrelsesbegrunnelse og foreløpig dataanalyse.

q. Regler for tidlig stopp.

1. Hovedresultatmål er å vurdere EUS-LB vs. P-LB utfall som blødning, smerte, andre komplikasjoner etter biopsier, vevsdiagnose.
2. Sekundære utfallsvariabler vil analysere demografiske variabler sammenlignet med utfall og metode
3. Etterforskerne søkte i litteraturen og fant bare én prospektiv studie som sammenlignet sikkerheten og effekten av EUS-LB vs. P-LB. I den studien er det uklart hvordan utvalgsstørrelsen ble beregnet. For formålet med vår foreslåtte prospektive kliniske studie er vårt primære utfallsmål antall komplette portal(er) oppnådd per leverbiopsiprosedyre. I følge den nyeste American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), er en adekvat leverbiopsi for patologisk tolkning definert som en leverbiopsi med ≥12 komplette portaler. Etterforskerne har laget en tabell som viser variabiliteten av prøvestørrelsesberegninger basert på antatt prosentandel av pasienter med ≥12 komplette portalkanaler i hver gruppe (dvs. EUS-LB vs. P-LB). For denne studien er prøvestørrelsen beregnet basert på antakelsen om at 90 % av pasientene i EUS-LB-gruppen vil ha leverbiopsier med ≥12 komplette portaler og 60 % av pasientene i P-LB vil ha leverbiopsier med ≥ 12 komplette portaltraktater. Forutsatt en tosidig type I-feil på alfa (α)=0,05, minst 80 % kraft, og et 1:1-forhold mellom EUS-LB vs. P-LB-gruppe, er den estimerte prøvestørrelsen for denne studien 38 pasienter per gruppe (totalt n= 76).