Jämförelse och resultat av endoskopiska ultraljudsleverbiopsier kontra perkutan leverbiopsier

Datum: 01/03/2019 Versionsnummer: 1 Huvudutredare: Ghassan Hammoud MD Ansökningsnummer: 2011629 Ansökningstitel: Jämförelse och resultat av endoskopiska ultraljudsleverbiopsier kontra perkutan leverbiopsier: en randomiserad klinisk prövning.

Protokoll

• Använd avsnittsrubrikerna för att skriva protokollet och infoga lämpligt material i varje. Om ett avsnitt inte är tillämpligt, lämna rubriken och infoga N/A.
• När du skickar in protokoll (nytt eller reviderat), ange datum och versionsnummer till

Abstrakt

1. Ge högst ett forskningsabstrakt på en sida som kort anger problemet, forskningshypotesen och vikten av forskningen.

   Histopatologisk undersökning av levervävnad används för att fastställa etiologin och omfattningen av leversjukdom. För att en läkare ska kunna fatta ett bättre informerat beslut om en patient med leversjukdom måste leverbiopsiprovet vara adekvat och av hög kvalitet för patologisk tolkning. Det är allmänt överens om att en adekvat leverbiopsi måste ha ≥6-12 intakta portaler för patologisk granskning och tolkning.(1) Historiskt har tre tillvägagångssätt använts för att erhålla en leverbiopsi: perkutan, transjugulär (TJ-LB) och laparoskopisk metod (LA-LB) - varvid perkutan leverbiopsi (P-LB) är den vanligast använda. Endoskopisk ultraljudsvägledd leverbiopsi (EUS-LB), ett nyare tillvägagångssätt, utförs nu av utvalda skickliga endoskopister över hela landet. EUS-LB är fördelaktigt jämfört med befintliga tekniker eftersom det möjliggör visualisering och undvikande av kärl som är 1 mm i diameter, ger tillgång till båda leverloberna och är teoretiskt mindre smärtsam på grund av att man undviker somatiska smärtfibrer. Vidare, hos patienter som redan genomgår EGD, kan EUS-LB utföras samtidigt och bespara patienten en ytterligare procedur. På grund av sannolikheten för minskad smärta, antal ingrepp och eventuellt komplikationer kan EUS-LB vara kostnadseffektivt jämfört med befintliga metoder. Det finns begränsade data som utvärderar säkerheten och effekten av EUS-LB kontra perkutan leverbiopsi.

   Utredarna hoppas kunna ge svar i en prospektiv studie som jämför patienter, som redan genomgår leverbiopsi, slumpmässigt tilldelade antingen EUS-LB eller P-LB. Utredarna kommer att jämföra resultat som smärta, blödning, sjukhusvistelse och vävnadsdiagnos mellan de två grupperna. Detta gör att vi kan lägga till befintliga data för användning av EUS-LB. Om patienter visar sig ha färre biverkningar och bättre resultat med EUS-LB jämfört med perkutan-LB kan detta bli den föredragna metoden för diagnos i denna patientpopulation.

   Bakgrund (beskriv kortfattat prekliniska och kliniska data, aktuell erfarenhet av procedurer, läkemedel eller utrustning och all annan relevant information för att motivera forskningen)

   Flera studier håller på att dyka upp om säkerheten och effekten av EUS-LB för diagnos av patienter med leversjukdom, med endast en prospektiv studie.(2) Shah et al. publicerades 2017 efter retrospektiv granskning att EUS-LB är säkert och effektivt hos patienter för diagnostisk utvärdering.(3) Diehl et al. utvärderat diagnostiskt utbyte av EUS-LB och säkerheten funnit att det är framgångsrikt och säkert för att erhålla adekvata biopsier.(2) Nietos team tittade i efterhand på EUS-LB med en specifik nål- och engångsmetod och fann att det var säkert och effektivt med sällsynta biverkningar av buksmärtor och hematom.(4) För närvarande pågår en randomiserad klinisk prövning vid Brigham and Women's Hospital som jämför säkerhet och effekt av EUS-LB vs. P-LB (ClinicalTrials.Gov NCT02947516).

   Våra avancerade endoskopister, Drs. Hammoud och Samiullah, utför endoskopiska ultraljud regelbundet av diagnostiska och/eller terapeutiska skäl, som en del av den rutinmässiga standarden för vård. Läkaren Ghassan Hammoud har framgångsrikt utfört EUS-LB-procedurer och kommer att vara den enda endoskopisten som utför EUS-LB för patienter i denna studie. Många patienter som genomgår endoskopiska ultraljudsundersökningar hänvisas till hepatologerna vid vår institution för utvärdering av ihållande onormala leverenzymer hos vilka icke-invasiv upparbetning av leversjukdomar har misslyckats med att utveckla den underliggande etiologin. Som ett resultat övervägs leverbiopsi för ytterligare bedömning och utvärdering starkt i denna undergrupp av patienter.

   Studieprocedurer

2. Studiedesign, inklusive sekvens och tidpunkt för studieprocedurer (skilj forskningsprocedurer från de som ingår i rutinvård).
3. Studiens längd och antal studiebesök som krävs av forskningsdeltagare.
4. Blindning, inklusive motivering för att blinda eller inte blinda rättegången, om tillämpligt.
5. Motivering för varför deltagarna inte kommer att få rutinvård eller kommer att få pågående terapi stoppad.
6. Motivering för att inkludera en placebo- eller icke-behandlingsgrupp.
7. Definition av behandlingsmisslyckande eller kriterier för borttagning av deltagare.
8. Beskrivning av vad som händer med deltagare som får terapi när studien avslutas eller om en deltagares deltagande i studien avslutas i förtid.

Detta är en prospektiv randomiserad klinisk prövning som jämför säkerheten och effekten av EUS-LB med P-LB. Patienter som uppfyller inklusionskriterierna kommer att informeras om sina alternativ när det gäller att få leverbiopsi. Patienterna kommer att informeras om alla risker (perforering, blödning, infektion, biverkningar relaterade till peri-procedurella mediciner, etc.). De som är överens kommer att ge informerat samtycke till att använda sina avidentifierade uppgifter för diagnos- och forskningsändamål.

Denna studie kommer att pågå under en årsperiod eller fram till när målantalet patienter godkänns beroende på vilket som inträffar först. Patienter kommer endast att behöva besöka för EUS-LB-besöket som redan planerats för standardvård. Studien kommer inte att förblindas för forskarna; personliga identifierare kommer dock att tas bort när data samlas in.

Procedurdetaljer: patienter kommer att screenas preoperativt för att bedöma kardiovaskulär hälsa innan de genomgår ingrepp eftersom detta är standardvård. Patienterna kommer att följa alla vanliga preoperativa instruktioner före anestesi. Efter att ha genomgått allmän anestesi kommer ett videoendoskop att införas i matstrupen under direkt syn. När endoskopet väl är på plats nära levern kommer en 19-gauge hajkärnål att användas för att punktera den vänstra loben med en 3-accentuering och ytterligare en passning från den högra loben med 4-accentuering. Dopplerstudier kommer att användas för att undersöka eventuella signifikanta dopplersignaler i nålbanan. Efter proceduren kommer patienterna att få instruktioner om att undvika NSAID i 4 dagar och utföra lätt aktivitet i 4 dagar. Patienter kommer att observeras för blödning och betydande buksmärtor postoperativt.

Motivering av den kliniska prövningen

EUS-LB har nyligen dykt upp som en acceptabel metod för att erhålla levervävnadsparenkym för diagnostiska ändamål hos både barn och vuxna med onormal leverkemi. Flera kliniska studier har visat att det är säkert och tillförlitligt att få levervävnadsparenkym genom endoskopisk ultraljud, jämfört med den traditionella metoden, d.v.s. perkutan metod.(2, 3, 5-14) I motsats till äldre metoder (P-LB och TJ-LB) är EUS-LB riktad, med förmågan att få levervävnadsparenkym från båda leverloberna. Dessutom kan EUS-LB kombineras med övre endoskopi som en del av utvärderingen för övre gastrointestinala symtom/klinisk presentation, och för att utvärdera för portal hypertoni hos cirrospatienter. Dessutom rapporterade en nyligen genomförd metaanalys, inklusive 9 kliniska studier, en total histologisk diagnosfrekvens på 93,6 % och en biverkningsfrekvens på 2,3 % med EUS-LB.(15) Dessa studier var dock bristfälliga på grund av sin retrospektiva karaktär (endast en studie var prospektiv), variabilitet i demografin hos patienter som genomgick EUS-LB, variabilitet i de rapporterade primära och sekundära resultaten, variabilitet i rapporteringen av otillräcklig prover, variabilitet i den använda kärnnålen, variabilitet i biopsitillgångsvägen (transgastrisk vs. transduodenal) och variabilitet i biopsistället (höger och vänster lob vs. höger lob vs. vänster lob). Vår föreslagna kliniska prövning syftar till att undersöka säkerheten och effekten av EUS-LB vs. P-LB på ett prospektivt sätt under mer stränga förhållanden. Det är vår förhoppning att denna framtida kliniska prövning kommer att bättre definiera de som är idealiska kandidater för EUS-LB.

Studiestatistik n. Primär utfallsvariabel. o. Sekundära utfallsvariabler. sid. Statistisk plan inklusive motivering av provstorlek och interimsdataanalys.

q. Regler för tidig stopp.

1. De viktigaste utfallsmåtten är att bedöma EUS-LB vs. P-LB utfall såsom blödning, smärta, andra komplikationer efter biopsier, vävnadsdiagnos.
2. Sekundära utfallsvariabler kommer att analysera demografiska variabler jämfört med utfall och metod
3. Utredarna sökte i litteraturen och fann endast en prospektiv studie som jämförde säkerheten och effekten av EUS-LB vs. P-LB. I den studien är det oklart hur urvalsstorleken beräknats. För syftet med vår föreslagna prospektiva kliniska prövning är vårt primära resultatmått antalet kompletta portaler som erhållits per leverbiopsiprocedur. Enligt den senaste American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) definieras en adekvat leverbiopsi för patologisk tolkning som en leverbiopsi med ≥12 kompletta portaler. Utredarna har utformat en tabell som visar variationen i provstorleksberäkningar baserat på den antagna procentandelen patienter med ≥12 kompletta portaler i varje grupp (dvs. EUS-LB vs. P-LB). För denna studie beräknas provstorleken baserat på antagandet att 90 % av patienterna i EUS-LB-gruppen kommer att ha leverbiopsier med ≥12 kompletta portaler och 60 % av patienterna i P-LB kommer att ha leverbiopsier med ≥ 12 kompletta portaler. Om man antar ett dubbelsidigt typ I-fel på alfa (α)=0,05, minst 80 % effekt och ett 1:1-förhållande mellan EUS-LB vs. P-LB-grupp, den uppskattade urvalsstorleken för denna studie är 38 patienter per grupp (totalt n= 76).