Porównanie i wyniki endoskopowych ultrasonograficznych biopsji wątroby w porównaniu z przezskórnymi biopsjami wątroby

Data: 01.03.2019 Numer wersji: 1 Główny badacz: Ghassan Hammoud MD Numer wniosku: 2011629 Tytuł wniosku: Porównanie i wyniki endoskopowych ultrasonograficznych biopsji wątroby w porównaniu z przezskórnymi biopsjami wątroby: randomizowane badanie kliniczne.

Protokół

• Użyj nagłówków rozdziałów, aby napisać Protokół, wstawiając odpowiedni materiał do każdego z nich. Jeśli sekcja nie ma zastosowania, pozostaw nagłówek i wstaw nie dotyczy.
• Składając protokół (nowy lub poprawiony) należy wpisać datę i numer wersji do

Abstrakcyjny

1. Dostarcz nie więcej niż jednostronicowe streszczenie badań krótko określające problem, hipotezę badawczą i znaczenie badań.

   Badanie histopatologiczne tkanki wątroby służy do określenia etiologii i rozległości choroby wątroby. Aby klinicysta mógł podjąć bardziej świadomą decyzję dotyczącą pacjenta z chorobą wątroby, próbka biopsji wątroby musi być odpowiednia i wysokiej jakości do interpretacji patologicznej. Powszechnie uważa się, że odpowiednia biopsja wątroby musi mieć ≥6-12 nienaruszonych dróg wrotnych do oceny patologicznej i interpretacji.(1) W przeszłości do uzyskania biopsji wątroby stosowano trzy podejścia: przezskórną, przezszyjną (TJ-LB) i laparoskopową (LA-LB) - przy czym najczęściej stosowano przezskórną biopsję wątroby (P-LB). Endoskopowa biopsja wątroby pod kontrolą USG (EUS-LB), nowsza metoda, jest obecnie wykonywana przez wykwalifikowanych endoskopistów w całym kraju. EUS-LB ma przewagę nad istniejącymi technikami, ponieważ umożliwia uwidocznienie i ominięcie naczyń o średnicy do 1 mm, zapewnia dostęp do obu płatów wątroby i teoretycznie jest mniej bolesna z uwagi na uniknięcie somatycznych włókien bólowych. Ponadto u pacjentów, którzy już przechodzą EGD, EUS-LB można wykonać jednocześnie i oszczędzić pacjentowi dodatkowej procedury. Ze względu na prawdopodobieństwo zmniejszenia bólu, liczby procedur i możliwych powikłań EUS-LB może być bardziej opłacalny w porównaniu z istniejącymi metodami. Istnieją ograniczone dane oceniające bezpieczeństwo i skuteczność EUS-LB w porównaniu z przezskórną biopsją wątroby.

   Badacze mają nadzieję dostarczyć odpowiedzi w prospektywnym badaniu porównującym pacjentów, którzy już przechodzą biopsję wątroby, losowo przydzielonych do EUS-LB lub P-LB. Badacze porównają wyniki, takie jak ból, krwawienie, hospitalizacja i diagnostyka tkanek między dwiema grupami. Pozwoli nam to uzupełnić istniejące dane o korzystanie z EUS-LB. Jeśli okaże się, że pacjenci mają mniej zdarzeń niepożądanych i lepsze wyniki przy użyciu EUS-LB w porównaniu z przezskórnym-LB, może to stać się preferowaną metodą diagnozy w tej populacji pacjentów.

   Tło (krótko opisz dane przedkliniczne i kliniczne, aktualne doświadczenie z procedurami, lekiem lub urządzeniem oraz wszelkie inne istotne informacje uzasadniające badania)

   Pojawia się kilka badań dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności EUS-LB w diagnostyce pacjentów z chorobami wątroby, przy czym tylko jedno badanie prospektywne.(2) Shah i in. opublikowany w 2017 r. po przeglądzie retrospektywnym, że EUS-LB jest bezpieczny i skuteczny u pacjentów do oceny diagnostycznej.(3) Diehl i in. ocenili wydajność diagnostyczną EUS-LB i bezpieczeństwo, stwierdzając, że jest to skuteczne i bezpieczne dla uzyskania odpowiednich biopsji.(2) Zespół Nieto przyjrzał się retrospektywnie EUS-LB przy użyciu określonej igły i metody jednego przejścia, stwierdzając, że jest ona bezpieczna i skuteczna w przypadku rzadkich zdarzeń niepożądanych, takich jak ból brzucha i krwiak.(4) Obecnie w Brigham and Women's Hospital prowadzone jest randomizowane badanie kliniczne porównujące bezpieczeństwo i skuteczność EUS-LB z P-LB (ClinicalTrials.Gov NCT02947516).

   Nasi zaawansowani endoskopiści, dr. Hammoud i Samiullah regularnie wykonują ultrasonografię endoskopową w celach diagnostycznych i/lub terapeutycznych w ramach rutynowego standardu opieki. Doktor Ghassan Hammoud z powodzeniem przeprowadzał zabiegi EUS-LB i będzie jedynym endoskopistą wykonującym EUS-LB u pacjentów w tym badaniu. Wielu pacjentów poddawanych endoskopowym badaniom ultrasonograficznym jest kierowanych do hepatologów w naszej placówce w celu oceny uporczywie nieprawidłowych enzymów wątrobowych, u których nieinwazyjne badanie chorób wątroby nie wykazało etiologii. W rezultacie biopsja wątroby w celu dalszej oceny i oceny jest zdecydowanie rozważana w tej podgrupie pacjentów.

   Procedury Studiów

2. Projekt badania, w tym kolejność i czas procedur badawczych (odróżnij procedury badawcze od tych, które są częścią rutynowej opieki).
3. Czas trwania badania i liczba wizyt studyjnych wymaganych od uczestników badania.
4. Zaślepienie, w tym uzasadnienie zaślepienia lub braku zaślepienia badania, jeśli dotyczy.
5. Uzasadnienie, dlaczego uczestnicy nie otrzymają rutynowej opieki lub zostanie przerwana bieżąca terapia.
6. Uzasadnienie włączenia grupy placebo lub grupy nieleczonej.
7. Definicja niepowodzenia leczenia lub kryteria usunięcia uczestnika.
8. Opis tego, co stanie się z uczestnikami otrzymującymi terapię, gdy badanie się zakończy lub jeśli udział uczestnika w badaniu zakończy się przedwcześnie.

Jest to prospektywne randomizowane badanie kliniczne porównujące bezpieczeństwo i skuteczność EUS-LB z P-LB. Pacjenci spełniający kryteria włączenia zostaną poinformowani o możliwościach wykonania biopsji wątroby. Pacjent zostanie poinformowany o wszystkich zagrożeniach (perforacja, krwawienie, infekcja, działania niepożądane leków okołozabiegowych itp.). Osoby, które wyrażą zgodę, wyrażą świadomą zgodę na wykorzystanie ich danych pozbawionych elementów umożliwiających identyfikację do celów diagnostycznych i badawczych.

Badanie to będzie trwało rok lub do momentu wyrażenia zgody przez docelową liczbę pacjentów, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Pacjenci będą musieli zgłaszać się tylko na wizytę w EUS-LB, zgodnie z planem standardowej opieki. Badanie nie będzie zaślepione dla naukowców; jednak identyfikatory osobiste zostaną usunięte w miarę gromadzenia danych.

Szczegóły procedury: pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu przed operacją w celu oceny stanu układu sercowo-naczyniowego przed poddaniem się zabiegowi, ponieważ jest to standardowa opieka. Przed znieczuleniem pacjenci będą przestrzegać wszystkich standardowych instrukcji przedoperacyjnych. Po poddaniu się znieczuleniu ogólnemu do przełyku wprowadzany jest wideoendoskop pod bezpośrednim widzeniem. Gdy endoskop znajdzie się w pobliżu wątroby, zostanie użyta igła typu sharkcore o rozmiarze 19 do nakłucia lewego płata z akcentem 3 i kolejnym przejściem od prawego płata z akcentem 4. Badanie dopplerowskie zostanie wykorzystane do zbadania wszelkich znaczących sygnałów dopplerowskich w ścieżce igły. Po zabiegu pacjenci otrzymają instrukcje unikania NLPZ przez 4 dni i wykonywania lekkiej aktywności przez 4 dni. Pacjenci będą obserwowani pod kątem krwawienia i znacznego bólu brzucha po operacji.

Uzasadnienie badania klinicznego

Badanie EUS-LB stało się ostatnio akceptowalną metodą uzyskiwania miąższu wątroby do celów diagnostycznych zarówno u dzieci, jak iu dorosłych z nieprawidłowymi wynikami badań biochemicznych wątroby. W kilku badaniach klinicznych wykazano, że pozyskiwanie miąższu wątroby za pomocą ultrasonografii endoskopowej jest bezpieczne i pewne w porównaniu z metodą tradycyjną, tj. przezskórną(2, 3, 5-14) W przeciwieństwie do starszych metod (P-LB i TJ-LB) EUS-LB jest metodą celowaną, z możliwością pobrania tkanki miąższowej wątroby z obu płatów wątroby. Ponadto EUS-LB można łączyć z endoskopią górnego odcinka przewodu pokarmowego w ramach oceny objawów/obrazu klinicznego górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz oceny nadciśnienia wrotnego u pacjentów z marskością wątroby. Co więcej, niedawna metaanaliza obejmująca 9 badań klinicznych wykazała ogólny odsetek rozpoznań histologicznych na poziomie 93,6% i odsetek zdarzeń niepożądanych w przypadku EUS-LB na poziomie 2,3%.(15) Badania te były jednak wadliwe ze względu na ich retrospektywny charakter (tylko jedno badanie było prospektywne), zmienność demograficzną pacjentów poddawanych EUS-LB, zmienność zgłaszanych wyników pierwotnych i wtórnych, zmienność zgłaszania niewystarczającej ilości próbek, zmienność w użyta igła rdzeniowa, zmienność drogi dostępu do biopsji (przezżołądkowy vs. przezdwunastniczy) oraz zmienność miejsca biopsji (prawy i lewy płat vs. prawy płat vs. lewy płat). Proponowane przez nas badanie kliniczne ma na celu zbadanie bezpieczeństwa i skuteczności EUS-LB w porównaniu z P-LB w sposób prospektywny w bardziej rygorystycznych warunkach. Mamy nadzieję, że to prospektywne badanie kliniczne lepiej określi tych, którzy są idealnymi kandydatami do EUS-LB.

Studium Statystyki n. Podstawowa zmienna wynikowa. o. Drugorzędne zmienne wynikowe. p. Plan statystyczny, w tym uzasadnienie wielkości próby i pośrednia analiza danych.

q. Zasady wczesnego zatrzymania.

1. Główne mierniki wyników to ocena wyników EUS-LB w porównaniu z P-LB, takich jak krwawienie, ból, inne powikłania po biopsjach, diagnostyka tkanek.
2. Drugorzędne zmienne wynikowe będą analizować zmienne demograficzne w porównaniu z wynikami i metodą
3. Badacze przeszukali literaturę i znaleźli tylko jedno prospektywne badanie porównujące bezpieczeństwo i skuteczność EUS-LB z P-LB. W tym badaniu nie jest jasne, w jaki sposób obliczono wielkość próby. Na potrzeby proponowanego przez nas prospektywnego badania klinicznego naszym podstawowym kryterium oceny wyników jest liczba kompletnych dróg wrotnych uzyskanych podczas procedury biopsji wątroby. Według najnowszego American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), biopsja wątroby odpowiednia do interpretacji patologicznej jest definiowana jako biopsja wątroby z ≥12 pełnymi drogami wrotnymi. Badacze opracowali tabelę przedstawiającą zmienność obliczeń wielkości próby w oparciu o zakładany odsetek pacjentów z ≥12 pełnymi drogami wrotnymi w każdej grupie (tj. EUS-LB kontra P-LB). W tym badaniu wielkość próby oblicza się w oparciu o założenie, że u 90% pacjentów w grupie EUS-LB biopsje wątroby będą miały ≥12 pełnych dróg wrotnych, a u 60% pacjentów w grupie P-LB biopsje wątroby ≥ 12 kompletnych traktatów portalowych. Zakładając dwustronny błąd I rodzaju alfa (α)=0,05, co najmniej 80% mocy i stosunek 1:1 grupy EUS-LB do grupy P-LB, szacowana wielkość próby dla tego badania wynosi 38 pacjentów na grupę (łącznie n=76).