Srovnání a výsledky endoskopických ultrazvukových jaterních biopsií a perkutánních jaterních biopsií

Datum: 01/03/2019 Číslo verze: 1 Hlavní řešitel: Ghassan Hammoud Číslo přihlášky MD: 2011629 Název aplikace: Srovnání a výsledky endoskopických ultrazvukových jaterních biopsií versus perkutánní jaterní biopsie: Randomizovaná klinická studie.

Protokol

• Použijte nadpisy oddílů k napsání protokolu a do každého vložte příslušný materiál. Pokud oddíl nelze použít, ponechte nadpis a vložte N/A.
• Při odesílání protokolu (nového nebo revidovaného) zadejte datum a číslo verze

Abstraktní

1. Neposkytujte více než jednostránkový abstrakt výzkumu stručně s uvedením problému, výzkumné hypotézy a důležitosti výzkumu.

   Histopatologické vyšetření jaterní tkáně slouží ke stanovení etiologie a rozsahu jaterního onemocnění. Aby mohl lékař učinit informovanější rozhodnutí týkající se pacienta s jaterním onemocněním, musí být vzorek jaterní biopsie adekvátní a vysoce kvalitní pro patologickou interpretaci. Je obecně dohodnuto, že adekvátní jaterní biopsie musí mít ≥6-12 intaktních portálních cest pro patologické posouzení a interpretaci.(1) Historicky byly k získání jaterní biopsie použity tři přístupy: perkutánní, transjugulární (TJ-LB) a laparoskopický přístup (LA-LB) – nejčastěji používanou perkutánní jaterní biopsií (P-LB). Endoskopická ultrazvukem řízená jaterní biopsie (EUS-LB), novější přístup, nyní provádějí vybraní kvalifikovaní endoskopisté po celé zemi. EUS-LB je výhodnější oproti stávajícím technikám, protože umožňuje vizualizaci a vyhýbání se cévám o průměru 1 mm, poskytuje přístup k oběma lalokům jater a teoreticky je méně bolestivý, protože se vyhýbá vláknům somatické bolesti. Dále u pacientů, kteří již podstupují EGD, lze EUS-LB provést současně a ušetřit tak pacienta další proceduru. Vzhledem k věrohodnosti snížení bolesti, počtu procedur a možných komplikací může být EUS-LB nákladově efektivní oproti stávajícím metodám. K dispozici jsou omezené údaje hodnotící bezpečnost a účinnost EUS-LB oproti perkutánní jaterní biopsii.

   Vyšetřovatelé doufají, že poskytnou odpovědi v prospektivní studii porovnávající pacienty, kteří již podstupují jaterní biopsii, náhodně přiřazené buď k EUS-LB nebo P-LB. Vyšetřovatelé budou porovnávat výsledky, jako je bolest, krvácení, hospitalizace a tkáňová diagnostika mezi těmito dvěma skupinami. To nám umožní doplnit stávající data pro použití EUS-LB. Pokud se u pacientů zjistí méně nežádoucích účinků a lepší výsledky při použití EUS-LB oproti perkutánní-LB, může se to stát preferovanou metodou diagnostiky v této populaci pacientů.

   Pozadí (stručně popište preklinická a klinická data, aktuální zkušenosti s postupy, lékem nebo zařízením a jakékoli další relevantní informace pro zdůvodnění výzkumu)

   Objevuje se několik studií o bezpečnosti a účinnosti EUS-LB pro diagnostiku pacientů s onemocněním jater, pouze s jednou prospektivní studií.(2) Shah a kol. publikováno v roce 2017 po retrospektivní kontrole, že EUS-LB je bezpečný a účinný u pacientů pro diagnostické hodnocení.(3) Diehl a kol. hodnotili diagnostický výtěžek EUS-LB a bezpečnost a zjistili, že je úspěšný a bezpečný pro získání adekvátních biopsií.(2) Nietův tým se retrospektivně podíval na EUS-LB pomocí specifické jehly a metody jednoho průchodu a zjistil, že je bezpečná a účinná u vzácných nežádoucích příhod, jako jsou bolesti břicha a hematom.(4) V současné době probíhá v Brigham and Women's Hospital randomizovaná klinická studie srovnávající bezpečnost a účinnost EUS-LB vs. P-LB (ClinicalTrials.Gov NCT02947516).

   Naši pokročilí endoskopisté, Drs. Hammoud a Samiullah pravidelně provádějí endoskopické ultrazvuky z diagnostických a/nebo terapeutických důvodů jako součást běžné standardní péče. Lékař Ghassan Hammoud úspěšně provedl procedury EUS-LB a bude jediným endoskopistou provádějícím EUS-LB pro pacienty v této studii. Mnoho pacientů, kteří podstupují endoskopická ultrazvuková vyšetření, je odesláno k hepatologům v našem ústavu k vyhodnocení trvale abnormálních jaterních enzymů, u kterých neinvazivní vyšetření jaterních onemocnění neodhalilo základní etiologii. V důsledku toho je u této podskupiny pacientů silně zvažována jaterní biopsie pro další posouzení a hodnocení.

   Studijní postupy

2. Design studie včetně posloupnosti a načasování studijních postupů (rozlišovat výzkumné postupy od těch, které jsou součástí běžné péče).
3. Délka studia a počet studijních návštěv požadovaných od účastníků výzkumu.
4. Zaslepení, včetně odůvodnění zaslepení nebo nezaslepení zkoušky, je-li to relevantní.
5. Odůvodnění, proč účastníkům nebude poskytnuta běžná péče nebo bude současná terapie zastavena.
6. Odůvodnění pro zahrnutí placeba nebo neléčené skupiny.
7. Definice kritéria selhání léčby nebo vyloučení účastníka.
8. Popis toho, co se stane s účastníky, kteří dostávají terapii, když studie skončí nebo pokud účast účastníka ve studii skončí předčasně.

Toto je prospektivní randomizovaná klinická studie srovnávající bezpečnost a účinnost EUS-LB a P-LB. Pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou informováni o svých možnostech s ohledem na získání jaterní biopsie. Pacienti budou informováni o všech rizicích (perforace, krvácení, infekce, nežádoucí účinky související s periprocedurální medikací atd.). Ti, kteří souhlasí, poskytnou informovaný souhlas s použitím jejich deidentifikovaných údajů pro diagnostické a výzkumné účely.

Tato studie bude probíhat po dobu jednoho roku nebo do doby, kdy bude schválen cílový počet pacientů, podle toho, co nastane dříve. Pacienti budou muset navštívit pouze kvůli schůzce EUS-LB, jak je již naplánováno pro standardní péči. Studie nebude pro výzkumníky zaslepená; osobní identifikátory však budou při shromažďování údajů odstraněny.

Podrobnosti o postupu: pacienti budou před operací vyšetřeni k posouzení kardiovaskulárního zdraví, protože se jedná o standardní péči. Pacienti budou před anestezií dodržovat všechny standardní předoperační pokyny. Po absolvování celkové anestezie bude do jícnu zaveden videoendoskop pod přímým viděním. Jakmile je endoskop v poloze blízko jater, použije se jehla s žraločím jádrem 19 k propíchnutí levého laloku se 3 akcentací a další průchod z pravého laloku se 4 akcentací. Dopplerovská studie bude použita k dotazování na jakékoli významné dopplerovské signály v dráze jehly. Po zákroku budou pacientům poskytnuty pokyny, aby se po dobu 4 dnů vyvarovali užívání NSAID a po dobu 4 dnů vykonávali lehkou aktivitu. Pacienti budou pooperačně sledováni kvůli krvácení a výrazné bolesti břicha.

Odůvodnění klinického hodnocení

EUS-LB se nedávno objevila jako přijatelná metoda pro získání parenchymu jaterní tkáně pro diagnostické účely u dětí i dospělých s abnormální chemií jater. Několik klinických studií prokázalo, že získání parenchymu jaterní tkáně endoskopickou ultrasonografií je bezpečné a spolehlivé ve srovnání s tradiční metodou, tedy perkutánním přístupem.(2, 3, 5-14) Oproti starším metodám (P-LB a TJ-LB) je EUS-LB cílená, se schopností získat parenchym jaterní tkáně z obou jaterních laloků. Kromě toho lze EUS-LB kombinovat s horní endoskopií jako součást hodnocení symptomů horní části gastrointestinálního traktu/klinického obrazu a pro hodnocení portální hypertenze u pacientů s cirhózou. Nedávná metaanalýza zahrnující 9 klinických studií navíc uvedla celkovou 93,6% míru histologické diagnózy a 2,3% míru nežádoucích účinků u EUS-LB.(15) Tyto studie však byly vadné jejich retrospektivní povahou (pouze jedna studie byla prospektivní), variabilitou v demografii pacientů podstupujících EUS-LB, variabilitou hlášených primárních a sekundárních výsledků, variabilitou hlášení insuficience vzorků, variabilitou v použitá jádrová jehla, variabilita v cestě biopsie (trans-gastrická vs. transduodenální) a variabilita v místě biopsie (pravý a levý lalok vs. pravý lalok vs. levý lalok). Naše navrhovaná klinická studie má za cíl prozkoumat bezpečnost a účinnost EUS-LB vs. P-LB prospektivním způsobem za přísnějších podmínek. Doufáme, že tato prospektivní klinická studie lépe definuje ty, kteří jsou ideálními kandidáty pro EUS-LB.

Studijní statistika č. Primární výsledná proměnná. Ó. Sekundární výsledné proměnné. p. Statistický plán včetně zdůvodnění velikosti vzorku a průběžné analýzy dat.

q. Pravidla předčasného zastavení.

1. Hlavními ukazateli výsledků je posouzení výsledků EUS-LB vs. P-LB, jako je krvácení, bolest, další komplikace po biopsiích, tkáňová diagnostika.
2. Sekundární výstupní proměnné budou analyzovat demografické proměnné ve srovnání s výsledky a metodou
3. Výzkumníci prohledali literaturu a našli pouze jednu prospektivní studii porovnávající bezpečnost a účinnost EUS-LB vs. P-LB. V této studii není jasné, jak byla velikost vzorku vypočtena. Pro účely naší navrhované prospektivní klinické studie je naším primárním výstupním měřítkem počet kompletních portálních cest získaných na jeden postup jaterní biopsie. Podle nejnovější American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) je adekvátní jaterní biopsie pro patologickou interpretaci definována jako jaterní biopsie s ≥12 kompletními portálními trakty. Výzkumníci vytvořili tabulku ukazující variabilitu výpočtů velikosti vzorku na základě předpokládaného % pacientů s ≥12 kompletními portálními trakty v každé skupině (tj. EUS-LB vs. P-LB). Pro tuto studii je velikost vzorku vypočítána na základě předpokladu, že 90 % pacientů ve skupině EUS-LB bude mít jaterní biopsie s ≥ 12 kompletními portálními trakty a 60 % pacientů v P-LB bude mít jaterní biopsie s ≥ 12 kompletních portálových traktů. Za předpokladu oboustranné chyby typu I alfa (α)=0,05, alespoň 80% síla a poměr 1:1 EUS-LB vs. P-LB skupina, odhadovaná velikost vzorku pro tuto studii je 38 pacientů na skupinu (celkem n= 76).