Comparaison et résultats des biopsies hépatiques par ultrasons endoscopiques par rapport aux biopsies hépatiques percutanées

Date : 01/03/2019 Numéro de version : 1 Chercheur principal : Ghassan Hammoud MD Numéro de demande : 2011629 Titre de la demande : Comparaison et résultats des biopsies hépatiques par ultrasons endoscopiques par rapport aux biopsies hépatiques percutanées : un essai clinique randomisé.

Protocole

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Abstrait

1. Ne fournissez pas plus d'un résumé de recherche d'une page énonçant brièvement le problème, l'hypothèse de recherche et l'importance de la recherche.

   L'examen histopathologique du tissu hépatique est utilisé pour déterminer l'étiologie et l'étendue de la maladie hépatique. Pour qu'un clinicien puisse prendre une décision plus éclairée concernant un patient atteint d'une maladie du foie, l'échantillon de biopsie du foie doit être adéquat et de haute qualité pour l'interprétation pathologique. Il est généralement admis qu'une biopsie hépatique adéquate doit avoir ≥ 6 à 12 voies portes intactes pour l'examen pathologique et l'interprétation.(1) Historiquement, trois approches ont été utilisées pour obtenir une biopsie du foie : approche percutanée, transjugulaire (TJ-LB) et laparoscopique (LA-LB) - la biopsie percutanée du foie (P-LB) étant la plus couramment utilisée. La biopsie endoscopique du foie guidée par échographie (EUS-LB), une approche plus récente, est maintenant pratiquée par des endoscopistes qualifiés sélectionnés à travers le pays. EUS-LB est avantageux par rapport aux techniques existantes car il permet de visualiser et d'éviter les vaisseaux de 1 mm de diamètre, donne accès aux deux lobes du foie et est théoriquement moins douloureux en évitant les fibres somatiques douloureuses. De plus, chez les patients qui subissent déjà une EGD, l'EUS-LB peut être réalisée simultanément et épargner au patient une procédure supplémentaire. En raison de la plausibilité de la réduction de la douleur, du nombre de procédures et éventuellement des complications, l'EUS-LB peut être plus rentable que les méthodes existantes. Il existe des données limitées évaluant l'innocuité et l'efficacité de l'EUS-LB par rapport à la biopsie hépatique percutanée.

   Les chercheurs espèrent apporter des réponses dans une étude prospective comparant des patients, qui subissent déjà une biopsie hépatique, assignés au hasard à EUS-LB ou P-LB. Les enquêteurs compareront les résultats tels que la douleur, les saignements, l'hospitalisation et le diagnostic tissulaire entre les deux groupes. Cela nous permettra de compléter les données existantes pour l'utilisation de l'EUS-LB. S'il s'avère que les patients ont moins d'événements indésirables et de meilleurs résultats en utilisant l'EUS-LB par rapport à la LB percutanée, cela peut devenir la méthode de diagnostic préférée dans cette population de patients.

   Contexte (décrire brièvement les données précliniques et cliniques, l'expérience actuelle avec les procédures, le médicament ou l'appareil, et toute autre information pertinente pour justifier la recherche)

   Plusieurs études émergent sur l'innocuité et l'efficacité de l'EUS-LB pour le diagnostic des patients atteints d'une maladie du foie, avec une seule étude prospective.(2) Shah et al. publié en 2017 après examen rétrospectif que l'EUS-LB est sûr et efficace chez les patients pour une évaluation diagnostique.(3) Diehl et al. a évalué le rendement diagnostique de l'EUS-LB et sa sécurité, concluant qu'il était efficace et sûr pour obtenir des biopsies adéquates.(2) L'équipe de Nieto a examiné rétrospectivement l'EUS-LB à l'aide d'une aiguille spécifique et d'une méthode en un seul passage, la trouvant sûre et efficace avec de rares événements indésirables de douleurs abdominales et d'hématomes.(4) Actuellement, il existe un essai clinique randomisé au Brigham and Women's Hospital comparant l'innocuité et l'efficacité de l'EUS-LB par rapport à la P-LB (ClinicalTrials.Gov NCT02947516).

   Nos endoscopistes avancés, les Drs. Hammoud et Samiullah, effectuent régulièrement des échographies endoscopiques à des fins diagnostiques et/ou thérapeutiques, dans le cadre de la norme de soins de routine. Le docteur Ghassan Hammoud a réalisé avec succès des procédures EUS-LB et sera le seul endoscopiste à effectuer l'EUS-LB pour les patients de cette étude. De nombreux patients qui subissent des examens échographiques endoscopiques sont référés aux hépatologues de notre établissement pour l'évaluation d'enzymes hépatiques anormalement persistantes chez lesquelles un bilan non invasif pour les maladies du foie n'a pas réussi à révéler l'étiologie sous-jacente. Par conséquent, la biopsie du foie pour une évaluation et une évaluation plus approfondies est fortement envisagée dans ce sous-ensemble de patients.

   Procédures d'étude

2. Conception de l'étude, y compris la séquence et le calendrier des procédures d'étude (distinguer les procédures de recherche de celles qui font partie des soins de routine).
3. Durée de l'étude et nombre de visites d'étude requises des participants à la recherche.
4. Mise en aveugle, y compris la justification de la mise en aveugle ou non de l'essai, le cas échéant.
5. Justification de la raison pour laquelle les participants ne recevront pas de soins de routine ou verront leur thérapie actuelle arrêtée.
6. Justification de l'inclusion d'un placebo ou d'un groupe sans traitement.
7. Définition des critères d'échec du traitement ou de retrait du participant.
8. Description de ce qui arrive aux participants recevant une thérapie lorsque l'étude se termine ou si la participation d'un participant à l'étude se termine prématurément.

Il s'agit d'un essai clinique randomisé prospectif comparant l'innocuité et l'efficacité de l'EUS-LB à la P-LB. Les patients qui répondent aux critères d'inclusion seront informés de leurs options en ce qui concerne l'obtention de la biopsie du foie. Les patients seront informés de tous les risques (perforation, saignement, infection, effets indésirables liés aux médicaments péri-opératoires, etc.). Ceux qui sont d'accord fourniront un consentement éclairé pour utiliser leurs données anonymisées à des fins de diagnostic et de recherche.

Cette étude se déroulera sur une période d'un an ou jusqu'à ce que le nombre cible de patients soit consenti, selon la première éventualité. Les patients ne seront tenus de se rendre que pour le rendez-vous EUS-LB, comme déjà prévu pour la norme de soins. L'étude ne sera pas en aveugle pour les chercheurs ; toutefois, les identifiants personnels seront supprimés au fur et à mesure que les données seront collectées.

Détails de la procédure : les patients seront examinés avant l'opération pour évaluer leur santé cardiovasculaire avant de subir la procédure, car il s'agit de la norme de soins. Les patients suivront toutes les instructions préopératoires standard avant l'anesthésie. Après avoir subi une anesthésie générale, un vidéoendoscope sera introduit dans l'œsophage sous vision directe. Une fois l'endoscope en position près du foie, une aiguille de requin de calibre 19 sera utilisée pour percer le lobe gauche avec une accentuation de 3 et une autre passe du lobe droit avec une accentuation de 4. L'étude Doppler sera utilisée pour interroger tout signal Doppler significatif dans le trajet de l'aiguille. Après la procédure, les patients recevront des instructions pour éviter les AINS pendant 4 jours et effectuer une activité légère pendant 4 jours. Les patients seront observés pour des saignements et des douleurs abdominales importantes après l'opération.

Justification de l'essai clinique

L'EUS-LB est récemment apparu comme une méthode acceptable pour obtenir le parenchyme du tissu hépatique à des fins de diagnostic chez les enfants et les adultes présentant des chimies hépatiques anormales. Plusieurs études cliniques ont montré que l'obtention de parenchyme tissulaire hépatique par échographie endoscopique est sûre et fiable, par rapport à la méthode traditionnelle, c'est-à-dire l'approche percutanée.(2, 3, 5-14) Contrairement aux méthodes plus anciennes (P-LB et TJ-LB), l'EUS-LB est ciblée, avec la possibilité d'obtenir du parenchyme du tissu hépatique des deux lobes hépatiques. En outre, l'EUS-LB peut être associée à une endoscopie haute dans le cadre de l'évaluation des symptômes gastro-intestinaux supérieurs/de la présentation clinique, et pour évaluer l'hypertension portale chez les patients cirrhotiques. De plus, une méta-analyse récente comprenant 9 études cliniques a rapporté un taux de diagnostic histologique global de 93,6 % et un taux d'événements indésirables de 2,3 % avec l'EUS-LB.(15) Ces études, cependant, étaient faussées par leur nature rétrospective (une seule étude était prospective), la variabilité de la démographie des patients subissant l'EUS-LB, la variabilité des résultats primaires et secondaires rapportés, la variabilité dans la notification de l'insuffisance des échantillons, la variabilité dans l'aiguille de base utilisée, la variabilité de la voie d'accès à la biopsie (trans-gastrique vs trans-duodénale) et la variabilité du site de biopsie (lobes droit et gauche vs lobe droit vs lobe gauche). Notre essai clinique proposé vise à examiner l'innocuité et l'efficacité de l'EUS-LB par rapport à la P-LB de manière prospective dans des conditions plus strictes. Nous espérons que cet essai clinique prospectif définira mieux ceux qui sont des candidats idéaux pour l'EUS-LB.

Statistiques d'étude n. Variable de résultat primaire. o. Variables de résultat secondaires. p. Plan statistique comprenant la justification de la taille de l'échantillon et l'analyse des données intermédiaires.

Q. Règles d'arrêt précoce.

1. Les principales mesures de résultats consistent à évaluer les résultats de l'EUS-LB par rapport à ceux de la P-LB tels que les saignements, la douleur, d'autres complications après les biopsies, le diagnostic tissulaire.
2. Les variables de résultat secondaires analyseront les variables démographiques par rapport aux résultats et à la méthode
3. Les enquêteurs ont effectué des recherches dans la littérature et n'ont trouvé qu'une seule étude prospective comparant l'innocuité et l'efficacité de l'EUS-LB par rapport à la P-LB. Dans cette étude, on ne sait pas comment la taille de l'échantillon a été calculée. Aux fins de notre essai clinique prospectif proposé, notre critère de jugement principal est le nombre de voies portes complètes obtenues par procédure de biopsie hépatique. Selon la plus récente Association américaine pour l'étude des maladies du foie (AASLD), une biopsie hépatique adéquate pour l'interprétation pathologique est définie comme une biopsie hépatique avec ≥ 12 voies portales complètes. Les enquêteurs ont conçu un tableau montrant la variabilité des calculs de la taille de l'échantillon en fonction du % supposé de patients avec ≥ 12 voies portales complètes dans chaque groupe (c'est-à-dire EUS-LB contre P-LB). Pour cette étude, la taille de l'échantillon est calculée sur la base de l'hypothèse que 90 % des patients du groupe EUS-LB auront des biopsies hépatiques avec ≥ 12 voies portales complètes et 60 % des patients du groupe P-LB auront des biopsies hépatiques avec ≥ 12 portails complets. En supposant une erreur bilatérale de type I de alpha (α) = 0,05, au moins 80 % de puissance et un rapport de 1:1 entre le groupe EUS-LB et le groupe P-LB, la taille estimée de l'échantillon pour cette étude est de 38 patients par groupe (total n = 76).