Confronto e risultati delle biopsie epatiche ecografiche endoscopiche rispetto alle biopsie epatiche percutanee

Data: 01/03/2019 Numero versione: 1 Sperimentatore principale: Ghassan Hammoud MD Numero domanda: 2011629 Titolo domanda: Confronto e risultati delle biopsie epatiche ecografiche endoscopiche rispetto alle biopsie epatiche percutanee: uno studio clinico randomizzato.

Protocollo

• Usa le intestazioni delle sezioni per scrivere il Protocollo, inserendo in ciascuna il materiale appropriato. Se una sezione non è applicabile, lasciare l'intestazione e inserire N/A.
• Quando si invia il protocollo (nuovo o rivisto), inserire la data e il numero di versione a

Astratto

1. Fornire non più di un riassunto della ricerca di una pagina che indichi brevemente il problema, l'ipotesi di ricerca e l'importanza della ricerca.

   L'esame istopatologico del tessuto epatico viene utilizzato per determinare l'eziologia e l'estensione della malattia epatica. Affinché un medico possa prendere una decisione più informata riguardo a un paziente con malattia epatica, il campione di biopsia epatica deve essere adeguato e di alta qualità per l'interpretazione patologica. È generalmente accettato che una biopsia epatica adeguata debba avere ≥6-12 tratti portali intatti per la revisione patologica e l'interpretazione.(1) Storicamente, sono stati utilizzati tre approcci per ottenere una biopsia epatica: approccio percutaneo, transgiugulare (TJ-LB) e laparoscopico (LA-LB) - con la biopsia epatica percutanea (P-LB) come il più comunemente impiegato. La biopsia epatica endoscopica guidata da ultrasuoni (EUS-LB), un approccio più recente, viene ora eseguita da endoscopisti esperti selezionati in tutto il paese. L'EUS-LB è vantaggioso rispetto alle tecniche esistenti perché consente la visualizzazione e l'evitamento di vasi di 1 mm di diametro, fornisce l'accesso a entrambi i lobi del fegato e teoricamente è meno doloroso grazie all'evitare le fibre del dolore somatico. Inoltre, nei pazienti che sono già sottoposti a EGD, l'EUS-LB può essere eseguito contemporaneamente risparmiando al paziente una procedura aggiuntiva. A causa della plausibilità della riduzione del dolore, del numero di procedure e delle possibili complicanze, EUS-LB può essere conveniente rispetto ai metodi esistenti. Esistono dati limitati che valutano la sicurezza e l'efficacia di EUS-LB rispetto alla biopsia epatica percutanea.

   I ricercatori sperano di fornire risposte in uno studio prospettico che confronti tra pazienti, che sono già sottoposti a biopsia epatica, assegnati in modo casuale a EUS-LB o P-LB. Gli investigatori confronteranno risultati come dolore, sanguinamento, ricovero e diagnosi dei tessuti tra i due gruppi. Questo ci consentirà di aggiungere ai dati esistenti per l'utilizzo di EUS-LB. Se si riscontra che i pazienti hanno meno eventi avversi e risultati migliori utilizzando EUS-LB rispetto a LB percutaneo, questo potrebbe diventare il metodo di diagnosi preferito in questa popolazione di pazienti.

   Contesto (descrivere brevemente i dati preclinici e clinici, l'esperienza attuale con procedure, farmaci o dispositivi e qualsiasi altra informazione pertinente per giustificare la ricerca)

   Stanno emergendo diversi studi sulla sicurezza e l'efficacia di EUS-LB per la diagnosi di pazienti con malattia epatica, con un solo studio prospettico.(2) Shah et al. pubblicato nel 2017 dopo una revisione retrospettiva secondo cui EUS-LB è sicuro ed efficace nei pazienti per la valutazione diagnostica.(3) Diehl et al. ha valutato la resa diagnostica di EUS-LB e la sicurezza trovandola efficace e sicura per ottenere biopsie adeguate.(2) Il team di Nieto ha esaminato retrospettivamente l'EUS-LB utilizzando un ago specifico e un metodo a un passaggio, trovandolo sicuro ed efficace con rari eventi avversi di dolore addominale ed ematoma.(4) Attualmente, presso il Brigham and Women's Hospital è in corso uno studio clinico randomizzato che confronta la sicurezza e l'efficacia di EUS-LB rispetto a P-LB (ClinicalTrials.Gov NCT02947516).

   I nostri endoscopisti avanzati, Drs. Hammoud e Samiullah, eseguono regolarmente ecografie endoscopiche per motivi diagnostici e/o terapeutici, come parte dello standard di cura di routine. Il dottor Ghassan Hammoud ha eseguito con successo le procedure EUS-LB e sarà l'unico endoscopista che eseguirà l'EUS-LB per i pazienti in questo studio. Molti pazienti sottoposti a esami ecografici endoscopici vengono indirizzati agli epatologi del nostro istituto per la valutazione di enzimi epatici persistentemente anormali in cui l'esame non invasivo per le malattie del fegato non è riuscito a svelare l'eziologia sottostante. Di conseguenza, la biopsia epatica per un'ulteriore valutazione e valutazione è fortemente considerata in questo sottogruppo di pazienti.

   Procedure di studio

2. Disegno dello studio, compresa la sequenza e la tempistica delle procedure dello studio (distinguere le procedure di ricerca da quelle che fanno parte delle cure di routine).
3. Durata dello studio e numero di visite di studio richieste ai partecipanti alla ricerca.
4. Accecamento, inclusa la giustificazione per l'accecamento o il non accecamento della prova, se applicabile.
5. Giustificazione del motivo per cui i partecipanti non riceveranno cure di routine o interromperanno la terapia in corso.
6. Giustificazione per l'inclusione di un gruppo placebo o di non trattamento.
7. Definizione dei criteri di fallimento del trattamento o di rimozione dei partecipanti.
8. Descrizione di ciò che accade ai partecipanti che ricevono la terapia al termine dello studio o se la partecipazione di un partecipante allo studio termina prematuramente.

Questo è uno studio clinico prospettico randomizzato che confronta la sicurezza e l'efficacia di EUS-LB con P-LB. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno informati delle loro opzioni rispetto all'ottenimento della biopsia epatica. I pazienti saranno informati di tutti i rischi (perforazione, sanguinamento, infezione, effetti avversi legati ai farmaci peri-procedurali, ecc.). Coloro che sono d'accordo forniranno il consenso informato per utilizzare i propri dati anonimizzati per scopi di diagnosi e ricerca.

Questo studio durerà per un periodo di un anno o fino a quando il numero target di pazienti sarà acconsentito, a seconda di quale evento si verifichi per primo. I pazienti saranno tenuti a visitare solo per l'appuntamento EUS-LB come già programmato per lo standard di cura. Lo studio non sarà cieco per i ricercatori; tuttavia gli identificatori personali verranno rimossi man mano che i dati vengono raccolti.

Dettagli della procedura: i pazienti saranno sottoposti a screening preoperatorio per valutare la salute cardiovascolare prima di sottoporsi alla procedura poiché questo è lo standard di cura. I pazienti seguiranno tutte le istruzioni preoperatorie standard prima dell'anestesia. Dopo aver subito l'anestesia generale, un videoendoscopio verrà introdotto nell'esofago sotto visione diretta. Una volta che l'endoscopio è in posizione vicino al fegato, verrà utilizzato un ago di squalo calibro 19 per perforare il lobo sinistro con un'accentuazione 3 e un altro passaggio dal lobo destro con un'accentuazione 4. Lo studio Doppler verrà utilizzato per interrogare eventuali segnali Doppler significativi nel percorso dell'ago. Dopo la procedura, ai pazienti verranno fornite istruzioni per evitare i FANS per 4 giorni ed eseguire attività leggere per 4 giorni. I pazienti saranno osservati per sanguinamento e dolore addominale significativo dopo l'intervento.

Giustificazione della sperimentazione clinica

EUS-LB è recentemente emerso come metodo accettabile per ottenere il parenchima del tessuto epatico per scopi diagnostici sia nei bambini che negli adulti con chimica epatica anormale. Numerosi studi clinici hanno dimostrato che l'ottenimento del parenchima del tessuto epatico mediante ecografia endoscopica è sicuro e affidabile rispetto al metodo tradizionale, ovvero l'approccio percutaneo.(2, 3, 5-14) Contrariamente ai metodi precedenti (P-LB e TJ-LB), l'EUS-LB è mirato, con la capacità di ottenere il parenchima del tessuto epatico da entrambi i lobi epatici. Inoltre, EUS-LB può essere combinato con l'endoscopia superiore come parte della valutazione dei sintomi del tratto gastrointestinale superiore/presentazione clinica e per valutare l'ipertensione portale nei pazienti cirrotici. Inoltre, una recente meta-analisi comprendente 9 studi clinici ha riportato un tasso complessivo di diagnosi istologiche del 93,6% e un tasso di eventi avversi del 2,3% con EUS-LB.(15) Questi studi, tuttavia, erano viziati dalla loro natura retrospettiva (solo uno studio era prospettico), variabilità nei dati demografici dei pazienti sottoposti a EUS-LB, variabilità negli esiti primari e secondari riportati, variabilità nella segnalazione di insufficienza di campioni, variabilità nella l'ago centrale utilizzato, la variabilità nella via di accesso alla biopsia (transgastrica rispetto a transduodenale) e la variabilità nel sito di biopsia (lobi destro e sinistro rispetto a lobo destro rispetto a lobo sinistro). Il nostro studio clinico proposto mira a esaminare la sicurezza e l'efficacia di EUS-LB rispetto a P-LB in modo prospettico in condizioni più rigorose. La nostra speranza è che questo studio clinico prospettico definisca meglio coloro che sono i candidati ideali per EUS-LB.

Studio Statistica n. Variabile di risultato primaria. o. Variabili secondarie di risultato. p. Piano statistico che include la giustificazione della dimensione del campione e l'analisi provvisoria dei dati.

q. Regole per l'arresto anticipato.

1. Le principali misure degli esiti consistono nel valutare gli esiti EUS-LB rispetto a P-LB come sanguinamento, dolore, altre complicanze dopo biopsie, diagnosi tissutale.
2. La variabile di risultato secondario s analizzerà le variabili demografiche rispetto ai risultati e al metodo
3. I ricercatori hanno cercato nella letteratura e hanno trovato solo uno studio prospettico che confronta la sicurezza e l'efficacia di EUS-LB rispetto a P-LB. In quello studio, non è chiaro come sia stata calcolata la dimensione del campione. Ai fini del nostro studio clinico prospettico proposto, la nostra misura di esito primaria è il numero di tratti portali completi ottenuti per procedura di biopsia epatica. Secondo la più recente associazione americana per lo studio delle malattie del fegato (AASLD), una biopsia epatica adeguata per l'interpretazione patologica è definita come una biopsia epatica con ≥12 tratti portali completi. I ricercatori hanno disegnato una tabella che mostra la variabilità dei calcoli delle dimensioni del campione in base alla % presunta di pazienti con ≥12 tratti portali completi in ciascun gruppo (es. EUS-LB contro P-LB). Per questo studio, la dimensione del campione è calcolata sulla base del presupposto che il 90% dei pazienti nel gruppo EUS-LB avrà biopsie epatiche con ≥12 tratti portali completi e il 60% dei pazienti nel gruppo P-LB avrà biopsie epatiche con ≥ 12 tratti portali completi. Supponendo un errore di tipo I bilaterale di alfa (α)=0,05, almeno l'80% di potenza e un rapporto 1:1 di EUS-LB rispetto al gruppo P-LB, la dimensione stimata del campione per questo studio è di 38 pazienti per gruppo (totale n = 76).