Vergelijking en resultaten van endoscopische echografie leverbiopten versus percutane leverbiopten

Datum: 01/03/2019 Versienummer: 1 Hoofdonderzoeker: Ghassan Hammoud MD Aanvraagnummer: 2011629 Aanvraagtitel: Vergelijking en resultaten van endoscopische echografie leverbiopten versus percutane leverbiopten: een gerandomiseerde klinische studie.

Protocol

• Gebruik de kopjes van de secties om het protocol te schrijven en voeg in elk het juiste materiaal toe. Als een sectie niet van toepassing is, laat u de koptekst staan ​​en vult u nvt in.
• Bij het indienen van Protocol (nieuw of herzien) vult u de datum en het versienummer in

Abstract

1. Geef niet meer dan een onderzoekssamenvatting van één pagina waarin kort het probleem, de onderzoekshypothese en het belang van het onderzoek worden vermeld.

   Histopathologisch onderzoek van leverweefsel wordt gebruikt om de etiologie en omvang van de leverziekte te bepalen. Opdat een clinicus een beter geïnformeerde beslissing kan nemen over een patiënt met een leveraandoening, moet het leverbiopsiespecimen geschikt en van hoge kwaliteit zijn voor pathologische interpretatie. Men is het er algemeen over eens dat een adequate leverbiopsie ≥6-12 intacte portaalkanalen moet hebben voor pathologische beoordeling en interpretatie.(1) Historisch gezien zijn er drie benaderingen gebruikt om een ​​leverbiopsie te verkrijgen: percutane, transjugulaire (TJ-LB) en laparoscopische benadering (LA-LB) - waarbij percutane leverbiopsie (P-LB) de meest gebruikte is. Endoscopische echogeleide leverbiopsie (EUS-LB), een nieuwere benadering, wordt nu uitgevoerd door geselecteerde bekwame endoscopisten in het hele land. EUS-LB is voordelig ten opzichte van bestaande technieken omdat het visualisatie en vermijding van vaten met een diameter van 1 mm mogelijk maakt, toegang biedt tot beide lobben van de lever en theoretisch minder pijnlijk is vanwege het vermijden van somatische pijnvezels. Verder kan bij patiënten die al EGD ondergaan, EUS-LB gelijktijdig worden uitgevoerd en de patiënt een extra procedure besparen. Vanwege de plausibiliteit van verminderde pijn, aantal procedures en mogelijke complicaties, kan EUS-LB kosteneffectief zijn ten opzichte van bestaande methoden. Er zijn beperkte gegevens ter beoordeling van de veiligheid en werkzaamheid van EUS-LB versus percutane leverbiopsie.

   De onderzoekers hopen antwoorden te geven in een prospectieve studie waarin patiënten, die al een leverbiopsie ondergaan, willekeurig worden toegewezen aan EUS-LB of P-LB. De onderzoekers zullen uitkomsten zoals pijn, bloedingen, ziekenhuisopname en weefseldiagnose tussen de twee groepen vergelijken. Hiermee kunnen we de bestaande gegevens voor het gebruik van EUS-LB aanvullen. Als wordt vastgesteld dat patiënten minder bijwerkingen en betere resultaten hebben met EUS-LB versus percutane-LB, kan dit de geprefereerde diagnosemethode worden in deze patiëntenpopulatie.

   Achtergrond (beschrijf kort preklinische en klinische gegevens, huidige ervaring met procedures, geneesmiddel of apparaat, en alle andere relevante informatie om het onderzoek te rechtvaardigen)

   Er zijn verschillende studies in opkomst over de veiligheid en werkzaamheid van EUS-LB voor de diagnose van patiënten met een leveraandoening, met slechts één prospectieve studie.(2) Shah et al. gepubliceerd in 2017 na retrospectieve beoordeling dat EUS-LB veilig en werkzaam is bij patiënten voor diagnostische evaluatie.(3) Diehl et al. evalueerde de diagnostische opbrengst van EUS-LB en vond de veiligheid succesvol en veilig voor het verkrijgen van adequate biopsieën.(2) Nieto's team keek retrospectief naar EUS-LB met behulp van een specifieke naald en one pass-methode en vond dat het veilig en effectief was bij zeldzame bijwerkingen van buikpijn en hematoom.(4) Momenteel is er een gerandomiseerde klinische studie in Brigham and Women's Hospital waarin de veiligheid en werkzaamheid van EUS-LB versus P-LB worden vergeleken (ClinicalTrials.Gov NCT02947516).

   Onze gevorderde endoscopisten, Drs. Hammoud en Samiullah maken regelmatig endoscopische echografieën om diagnostische en/of therapeutische redenen, als onderdeel van de standaardzorg. Dokter Ghassan Hammoud heeft met succes EUS-LB-procedures uitgevoerd en zal de enige endoscopist zijn die de EUS-LB voor patiënten in deze studie uitvoert. Veel patiënten die endoscopische echografie-onderzoeken ondergaan, worden doorverwezen naar de hepatologen van onze instelling voor evaluatie van aanhoudend abnormale leverenzymen bij wie niet-invasief onderzoek naar leverziekten de onderliggende etiologie niet heeft kunnen ontrafelen. Dientengevolge wordt leverbiopsie voor verdere beoordeling en evaluatie sterk overwogen in deze subgroep van patiënten.

   Studie Procedures

2. Onderzoeksopzet, inclusief de volgorde en timing van onderzoeksprocedures (onderscheid onderzoeksprocedures van procedures die deel uitmaken van routinematige zorg).
3. Studieduur en aantal vereiste studiebezoeken van onderzoeksdeelnemers.
4. Blindering, inclusief een rechtvaardiging voor het wel of niet blinderen van het onderzoek, indien van toepassing.
5. Rechtvaardiging waarom deelnemers geen reguliere zorg krijgen of de huidige therapie wordt stopgezet.
6. Rechtvaardiging voor opname van een placebo- of niet-behandelingsgroep.
7. Definitie van criteria voor falen van behandeling of verwijdering van deelnemers.
8. Beschrijving van wat er gebeurt met deelnemers die therapie krijgen als de studie eindigt of als de deelname van een deelnemer aan de studie voortijdig wordt beëindigd.

Dit is een prospectief gerandomiseerd klinisch onderzoek waarin de veiligheid en werkzaamheid van EUS-LB worden vergeleken met P-LB. Patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, worden geïnformeerd over hun mogelijkheden met betrekking tot het verkrijgen van de leverbiopsie. Patiënten zullen worden geïnformeerd over alle risico's (perforatie, bloeding, infectie, bijwerkingen van peri-procedurele medicatie, enz.). Degenen die hiermee instemmen, zullen geïnformeerde toestemming geven om hun geanonimiseerde gegevens te gebruiken voor diagnose- en onderzoeksdoeleinden.

Deze studie zal over een periode van een jaar lopen of tot wanneer het beoogde aantal patiënten toestemming heeft gegeven, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet. Patiënten hoeven alleen te komen voor de EUS-LB-afspraak zoals al gepland voor standaardzorg. De studie zal niet blind zijn voor de onderzoekers; persoonlijke identificatiegegevens worden echter verwijderd wanneer gegevens worden verzameld.

Details van de procedure: patiënten worden preoperatief gescreend om de cardiovasculaire gezondheid te beoordelen voordat ze de procedure ondergaan, aangezien dit standaardzorg is. Patiënten volgen alle standaard preoperatieve instructies voorafgaand aan anesthesie. Na algehele anesthesie wordt onder direct zicht een video-endoscoop in de slokdarm gebracht. Zodra de endoscoop zich in de buurt van de lever bevindt, wordt een 19-gauge sharkcore-naald gebruikt om de linkerkwab te doorboren met een 3-accentuering en nog een passage vanaf de rechterkwab met een 4-accentuering. Doppler-onderzoek zal worden gebruikt om te onderzoeken of er significante dopplersignalen in het naaldpad zijn. Na de procedure krijgen patiënten instructies om gedurende 4 dagen NSAID's te vermijden en gedurende 4 dagen lichte activiteiten uit te voeren. Patiënten zullen postoperatief worden geobserveerd op bloedingen en aanzienlijke buikpijn.

Rechtvaardiging van de klinische proef

EUS-LB is onlangs naar voren gekomen als een aanvaardbare methode om leverweefselparenchym te verkrijgen voor diagnostische doeleinden bij zowel kinderen als volwassenen met abnormale leverchemie. Verschillende klinische onderzoeken hebben aangetoond dat het verkrijgen van leverweefselparenchym door middel van endoscopische echografie veilig en betrouwbaar is in vergelijking met de traditionele methode, d.w.z. percutane benadering.(2, 3, 5-14) In tegenstelling tot oudere methoden (P-LB en TJ-LB), is EUS-LB gericht, met de mogelijkheid om leverweefselparenchym uit beide leverkwabben te verkrijgen. Bovendien kan EUS-LB worden gecombineerd met bovenste endoscopie als onderdeel van de evaluatie van bovenste gastro-intestinale symptomen/klinische presentatie, en voor evaluatie van portale hypertensie bij patiënten met cirrose. Bovendien rapporteerde een recente meta-analyse van 9 klinische onderzoeken een algemeen histologisch diagnosepercentage van 93,6% en een percentage bijwerkingen van 2,3% met EUS-LB.(15) Deze onderzoeken hadden echter gebreken door hun retrospectieve aard (slechts één studie was prospectief), variabiliteit in de demografie van patiënten die EUS-LB ondergingen, variabiliteit in de gerapporteerde primaire en secundaire uitkomsten, variabiliteit in de rapportage van insufficiëntie van monsters, variabiliteit in de gebruikte kernnaald, variabiliteit in de biopsietoegangsroute (trans-maag vs. trans-duodenaal) en variabiliteit in de biopsieplaats (rechter en linker lobben vs. rechter kwab vs. linker kwab). Ons voorgestelde klinische onderzoek heeft tot doel de veiligheid en werkzaamheid van EUS-LB vs. P-LB prospectief te onderzoeken onder strengere voorwaarden. Het is onze hoop dat deze prospectieve klinische studie beter zal bepalen wie ideale kandidaten zijn voor EUS-LB.

Studie Statistiek n.v.t. Primaire uitkomstvariabele. O. Secundaire uitkomstvariabelen. p. Statistisch plan inclusief onderbouwing van de steekproefomvang en tussentijdse data-analyse.

q. Regels voor vroegtijdig stoppen.

1. De belangrijkste uitkomstmaten zijn het beoordelen van EUS-LB versus P-LB-uitkomsten zoals bloeding, pijn, andere complicaties na biopsieën, weefseldiagnose.
2. Secundaire uitkomstvariabele s analyseert demografische variabelen in vergelijking met uitkomsten en methode
3. De onderzoekers zochten in de literatuur en vonden slechts één prospectieve studie waarin de veiligheid en werkzaamheid van EUS-LB versus P-LB werden vergeleken. In dat onderzoek is onduidelijk hoe de steekproefomvang is berekend. Voor de doeleinden van ons voorgestelde prospectieve klinische onderzoek is onze primaire uitkomstmaat het aantal volledige portale tractus(s) verkregen per leverbiopsieprocedure. Volgens de meest recente American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) wordt een adequate leverbiopsie voor pathologische interpretatie gedefinieerd als een leverbiopsie met ≥12 complete portale kanalen. De onderzoekers hebben een tabel ontworpen die de variabiliteit van de berekeningen van de steekproefomvang laat zien op basis van het veronderstelde percentage patiënten met ≥12 volledige portale kanalen in elke groep (d.w.z. EUS-LB versus P-LB). Voor deze studie is de steekproefomvang berekend op basis van de aanname dat 90% van de patiënten in de EUS-LB-groep leverbiopten zal hebben met ≥12 volledige portaalkanalen en 60% van de patiënten in de P-LB leverbiopten zal hebben met ≥ 12 complete portaaltraktaten. Uitgaande van een tweezijdige type I-fout van alfa (α)=0,05, ten minste 80% vermogen en een 1:1 verhouding van EUS-LB versus P-LB-groep, de geschatte steekproefomvang voor deze studie is 38 patiënten per groep (totaal n=76).