Vergleich und Ergebnisse endoskopischer Ultraschall-Leberbiopsien im Vergleich zu perkutanen Leberbiopsien

Datum: 01.03.2019 Versionsnummer: 1 Hauptprüfer: Ghassan Hammoud MD Antragsnummer: 2011629 Antragstitel: Vergleich und Ergebnisse von endoskopischen Ultraschall-Leberbiopsien versus perkutanen Leberbiopsien: Eine randomisierte klinische Studie.

Protokoll

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Abstrakt

1. Geben Sie nicht mehr als eine einseitige Forschungszusammenfassung an, in der Sie kurz das Problem, die Forschungshypothese und die Bedeutung der Forschung darlegen.

   Die histopathologische Untersuchung von Lebergewebe wird verwendet, um die Ätiologie und das Ausmaß einer Lebererkrankung zu bestimmen. Damit ein Kliniker eine fundiertere Entscheidung bezüglich eines Patienten mit Lebererkrankung treffen kann, muss die Leberbiopsieprobe für die pathologische Interpretation geeignet und von hoher Qualität sein. Es ist allgemein anerkannt, dass eine adäquate Leberbiopsie ≥6-12 intakte Pfortaderbahnen zur pathologischen Überprüfung und Interpretation aufweisen muss.(1) In der Vergangenheit wurden drei Ansätze verwendet, um eine Leberbiopsie zu erhalten: perkutaner, transjugulärer (TJ-LB) und laparoskopischer Ansatz (LA-LB) – wobei die perkutane Leberbiopsie (P-LB) am häufigsten verwendet wird. Die endoskopische ultraschallgesteuerte Leberbiopsie (EUS-LB), ein neuerer Ansatz, wird jetzt von ausgewählten erfahrenen Endoskopikern im ganzen Land durchgeführt. EUS-LB ist gegenüber bestehenden Techniken vorteilhaft, da es die Visualisierung und Vermeidung von Gefäßen mit einem Durchmesser von 1 mm ermöglicht, Zugang zu beiden Leberlappen bietet und theoretisch weniger schmerzhaft ist, da somatische Schmerzfasern vermieden werden. Darüber hinaus kann bei Patienten, die sich bereits einer EGD unterziehen, eine EUS-LB gleichzeitig durchgeführt werden und dem Patienten ein zusätzliches Verfahren ersparen. Aufgrund der Plausibilität der reduzierten Schmerzen, der Anzahl der Eingriffe und möglicher Komplikationen kann die EUS-LB gegenüber bestehenden Methoden kostengünstiger sein. Es liegen begrenzte Daten zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von EUS-LB im Vergleich zu einer perkutanen Leberbiopsie vor.

   Die Forscher hoffen, Antworten in einer prospektiven Studie zu liefern, in der Patienten verglichen werden, die sich bereits einer Leberbiopsie unterziehen und nach dem Zufallsprinzip entweder EUS-LB oder P-LB zugeordnet werden. Die Ermittler werden Ergebnisse wie Schmerzen, Blutungen, Krankenhausaufenthalt und Gewebediagnose zwischen den beiden Gruppen vergleichen. Damit können wir die bestehenden Daten für die Nutzung der EUS-LB ergänzen. Wenn festgestellt wird, dass Patienten mit EUS-LB im Vergleich zu perkutanem LB weniger unerwünschte Ereignisse und bessere Ergebnisse haben, kann dies die bevorzugte Diagnosemethode in dieser Patientenpopulation werden.

   Hintergrund (beschreiben Sie kurz präklinische und klinische Daten, aktuelle Erfahrungen mit Verfahren, Arzneimitteln oder Geräten und alle anderen relevanten Informationen, um die Forschung zu rechtfertigen)

   Es entstehen mehrere Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit von EUS-LB zur Diagnose von Patienten mit Lebererkrankungen, mit nur einer prospektiven Studie.(2) Shahet al. 2017 nach retrospektiver Überprüfung veröffentlicht, dass EUS-LB sicher und wirksam bei Patienten für die diagnostische Bewertung ist.(3) Diehlet al. bewertete die diagnostische Ausbeute von EUS-LB und die Sicherheit und stellte fest, dass es erfolgreich und sicher ist, um adäquate Biopsien zu erhalten.(2) Nietos Team untersuchte rückblickend die EUS-LB unter Verwendung einer spezifischen Nadel und der One-Pass-Methode und stellte fest, dass sie bei seltenen unerwünschten Ereignissen wie Bauchschmerzen und Hämatomen sicher und wirksam ist.(4) Derzeit gibt es eine randomisierte klinische Studie am Brigham and Women's Hospital, in der die Sicherheit und Wirksamkeit von EUS-LB mit P-LB verglichen wird (ClinicalTrials.Gov NCT02947516).

   Unsere fortgeschrittenen Endoskopiker, Dr. Hammoud und Samiullah führen aus diagnostischen und/oder therapeutischen Gründen als Teil der routinemäßigen Standardbehandlung regelmäßig endoskopische Ultraschalluntersuchungen durch. Doktor Ghassan Hammoud hat EUS-LB-Verfahren erfolgreich durchgeführt und wird der einzige Endoskopiker sein, der die EUS-LB für Patienten in dieser Studie durchführt. Viele Patienten, die sich endoskopischen Ultraschalluntersuchungen unterziehen, werden an die Hepatologen unserer Einrichtung überwiesen, um anhaltend abnormale Leberenzyme zu beurteilen, bei denen die nicht-invasive Abklärung von Lebererkrankungen die zugrunde liegende Ätiologie nicht aufdecken konnte. Aus diesem Grund wird bei dieser Untergruppe von Patienten eine Leberbiopsie zur weiteren Beurteilung und Beurteilung stark in Betracht gezogen.

   Studienverfahren

2. Studiendesign, einschließlich der Abfolge und des Zeitpunkts der Studienverfahren (unterscheiden Sie Forschungsverfahren von denen, die Teil der Routineversorgung sind).
3. Studiendauer und Anzahl der erforderlichen Studienaufenthalte der Forschungsteilnehmer.
4. Verblindung, einschließlich Begründung für die Verblindung oder Nichtverblindung der Studie, falls zutreffend.
5. Begründung, warum die Teilnehmer keine routinemäßige Versorgung erhalten oder die aktuelle Therapie abgebrochen wird.
6. Begründung für die Aufnahme einer Placebo- oder Nichtbehandlungsgruppe.
7. Definition der Kriterien für Behandlungsversagen oder Entfernung von Teilnehmern.
8. Beschreibung, was mit den Teilnehmern passiert, die eine Therapie erhalten, wenn die Studie endet oder wenn die Teilnahme eines Teilnehmers an der Studie vorzeitig endet.

Dies ist eine prospektive randomisierte klinische Studie, die die Sicherheit und Wirksamkeit von EUS-LB mit P-LB vergleicht. Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden über ihre Möglichkeiten in Bezug auf die Gewinnung der Leberbiopsie informiert. Die Patienten werden über alle Risiken (Perforation, Blutung, Infektion, Nebenwirkungen im Zusammenhang mit peri-prozeduralen Medikamenten usw.) aufgeklärt. Diejenigen, die damit einverstanden sind, geben ihre informierte Zustimmung zur Verwendung ihrer anonymisierten Daten für Diagnose- und Forschungszwecke.

Diese Studie wird über einen Zeitraum von einem Jahr oder bis zur Zustimmung zur angestrebten Patientenzahl laufen, je nachdem, was zuerst eintritt. Die Patienten müssen nur zum EUS-LB-Termin kommen, der bereits für die Standardversorgung geplant ist. Die Studie wird für die Forscher nicht verblindet; persönliche Identifikatoren werden jedoch entfernt, wenn Daten gesammelt werden.

Verfahrensdetails: Die Patienten werden präoperativ untersucht, um die kardiovaskuläre Gesundheit vor dem Eingriff zu beurteilen, da dies der Behandlungsstandard ist. Die Patienten befolgen alle präoperativen Standardanweisungen vor der Anästhesie. Unter Vollnarkose wird ein Videoendoskop unter direkter Sicht in die Speiseröhre eingeführt. Sobald sich das Endoskop in der Nähe der Leber befindet, wird eine 19-Gauge-Haikernnadel verwendet, um den linken Lappen mit einer 3-Akzentuierung und einen weiteren Durchgang vom rechten Lappen mit einer 4-Akzentierung zu punktieren. Die Doppler-Untersuchung wird verwendet, um nach signifikanten Doppler-Signalen im Nadelpfad zu suchen. Nach dem Eingriff erhalten die Patienten Anweisungen, NSAIDs 4 Tage lang zu vermeiden und 4 Tage lang leichte Aktivitäten durchzuführen. Die Patienten werden postoperativ auf Blutungen und erhebliche Bauchschmerzen beobachtet.

Begründung der klinischen Prüfung

EUS-LB hat sich kürzlich als akzeptable Methode herausgestellt, um Lebergewebeparenchym für diagnostische Zwecke sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen mit abnormaler Leberchemie zu erhalten. Mehrere klinische Studien haben gezeigt, dass die Gewinnung von Lebergewebeparenchym durch endoskopische Sonographie im Vergleich zur traditionellen Methode, d. h. dem perkutanen Ansatz, sicher und zuverlässig ist.(2, 3, 5-14) Im Gegensatz zu älteren Methoden (P-LB und TJ-LB) ist EUS-LB zielgerichtet, mit der Fähigkeit, Lebergewebeparenchym aus beiden Leberlappen zu gewinnen. Darüber hinaus kann EUS-LB mit oberer Endoskopie als Teil der Untersuchung auf Symptome des oberen Gastrointestinaltrakts/klinisches Erscheinungsbild und zur Bewertung auf portale Hypertension bei Zirrhosepatienten kombiniert werden. Darüber hinaus berichtete eine aktuelle Metaanalyse mit 9 klinischen Studien über eine histologische Diagnoserate von insgesamt 93,6 % und eine Nebenwirkungsrate von 2,3 % bei EUS-LB.(15) Diese Studien waren jedoch durch ihren retrospektiven Charakter (nur eine Studie war prospektiv), Variabilität in der Demografie von Patienten, die sich einer EUS-LB unterzogen, Variabilität in den gemeldeten primären und sekundären Endpunkten, Variabilität in der Berichterstattung über unzureichende Proben, Variabilität in die verwendete Kernnadel, die Variabilität des Zugangswegs der Biopsie (transgastrisch vs. transduodenal) und die Variabilität der Biopsiestelle (rechter und linker Lappen vs. rechter Lappen vs. linker Lappen). Unsere vorgeschlagene klinische Studie zielt darauf ab, die Sicherheit und Wirksamkeit von EUS-LB vs. P-LB prospektiv unter strengeren Bedingungen zu untersuchen. Wir hoffen, dass diese prospektive klinische Studie die idealen Kandidaten für EUS-LB besser definieren wird.

Studienstatistik n. Primäre Ergebnisvariable. Ö. Sekundäre Ergebnisvariablen. p. Statistischer Plan einschließlich Begründung der Stichprobengröße und Zwischenanalyse der Daten.

q. Regeln für frühes Stoppen.

1. Die wichtigsten Ergebnismessungen sind die Beurteilung der Ergebnisse von EUS-LB vs. P-LB wie Blutungen, Schmerzen, andere Komplikationen nach Biopsien, Gewebediagnose.
2. Sekundäre Ergebnisvariablen werden demografische Variablen im Vergleich zu Ergebnissen und Methoden analysieren
3. Die Forscher durchsuchten die Literatur und fanden nur eine prospektive Studie, in der die Sicherheit und Wirksamkeit von EUS-LB mit P-LB verglichen wurden. In dieser Studie ist unklar, wie die Stichprobengröße berechnet wurde. Für die Zwecke unserer vorgeschlagenen prospektiven klinischen Studie ist unser primäres Ergebnismaß die Anzahl der vollständigen Portaltrakte, die pro Leberbiopsieverfahren gewonnen werden. Gemäß der neuesten American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) ist eine adäquate Leberbiopsie zur pathologischen Interpretation definiert als eine Leberbiopsie mit ≥ 12 vollständigen Portaltrakten. Die Prüfärzte haben eine Tabelle entworfen, die die Variabilität der Stichprobengrößenberechnungen basierend auf dem angenommenen Prozentsatz von Patienten mit ≥ 12 vollständigen Portaltrakten in jeder Gruppe (d. h. EUS-LB vs. P-LB). Für diese Studie wird die Stichprobengröße auf der Grundlage der Annahme berechnet, dass 90 % der Patienten in der EUS-LB-Gruppe Leberbiopsien mit ≥ 12 vollständigen Portaltrakten und 60 % der Patienten in der P-LB-Gruppe Leberbiopsien mit ≥ erhalten 12 komplette Portaltrakte. Unter der Annahme eines zweiseitigen Fehlers 1. Art von alpha (α) = 0,05, mindestens 80 % Power und einem 1:1-Verhältnis von EUS-LB- vs. P-LB-Gruppe beträgt die geschätzte Stichprobengröße für diese Studie 38 Patienten pro Gruppe (insgesamt n = 76).