Comparación y resultados de biopsias hepáticas por ultrasonido endoscópico versus biopsias hepáticas percutáneas

Fecha: 01/03/2019 Número de versión: 1 Investigador principal: Ghassan Hammoud MD Número de solicitud: 2011629 Título de la solicitud: Comparación y resultados de biopsias hepáticas por ultrasonido endoscópico versus biopsias hepáticas percutáneas: un ensayo clínico aleatorizado.

Protocolo

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Abstracto

1. Proporcione no más de un resumen de investigación de una página que indique brevemente el problema, la hipótesis de investigación y la importancia de la investigación.

   El examen histopatológico del tejido hepático se utiliza para determinar la etiología y el alcance de la enfermedad hepática. Para que un médico tome una decisión mejor informada con respecto a un paciente con enfermedad hepática, la muestra de biopsia hepática debe ser adecuada y de alta calidad para la interpretación patológica. En general, se acepta que una biopsia hepática adecuada debe tener ≥6-12 tractos porta intactos para la revisión e interpretación anatomopatológica.(1) Históricamente, se han utilizado tres enfoques para obtener una biopsia hepática: enfoque percutáneo, transyugular (TJ-LB) y laparoscópico (LA-LB), siendo la biopsia hepática percutánea (P-LB) la más comúnmente empleada. La biopsia hepática endoscópica guiada por ultrasonido (EUS-LB), un enfoque más nuevo, ahora está siendo realizada por endoscopistas calificados selectos en todo el país. EUS-LB es ventajoso sobre las técnicas existentes porque permite la visualización y evitación de vasos que tienen 1 mm de diámetro, proporciona acceso a ambos lóbulos del hígado y, en teoría, es menos doloroso debido a que evita las fibras de dolor somático. Además, en pacientes que ya se someten a EGD, EUS-LB se puede realizar simultáneamente y ahorrarle al paciente un procedimiento adicional. Debido a la plausibilidad de la reducción del dolor, la cantidad de procedimientos y las posibles complicaciones, la EUS-LB puede ser más rentable que los métodos existentes. Hay datos limitados que evalúan la seguridad y la eficacia de EUS-LB versus biopsia hepática percutánea.

   Los investigadores esperan proporcionar respuestas en un estudio prospectivo que compare entre pacientes, que ya se están sometiendo a una biopsia de hígado, asignados al azar a EUS-LB o P-LB. Los investigadores compararán resultados como dolor, sangrado, hospitalización y diagnóstico de tejido entre los dos grupos. Esto nos permitirá agregar a los datos existentes para el uso de EUS-LB. Si se encuentra que los pacientes tienen menos eventos adversos y mejores resultados usando EUS-LB versus percutáneo-LB, este puede convertirse en el método de diagnóstico preferido en esta población de pacientes.

   Antecedentes (describa brevemente los datos preclínicos y clínicos, la experiencia actual con los procedimientos, el fármaco o el dispositivo y cualquier otra información relevante para justificar la investigación)

   Están surgiendo varios estudios sobre la seguridad y eficacia de EUS-LB para el diagnóstico de pacientes con enfermedad hepática, con solo un estudio prospectivo.(2) Sha et al. publicado en 2017 después de una revisión retrospectiva de que la EUS-LB es segura y eficaz en pacientes para evaluación diagnóstica.(3) Diehl et al. evaluó el rendimiento diagnóstico de la EUS-LB y la seguridad, encontrándolo exitoso y seguro para obtener biopsias adecuadas.(2) El equipo de Nieto analizó retrospectivamente el EUS-LB usando una aguja específica y un método de un solo paso y encontró que era seguro y efectivo con eventos adversos raros de dolor abdominal y hematoma.(4) Actualmente, hay un ensayo clínico aleatorizado en el Brigham and Women's Hospital que compara la seguridad y la eficacia de EUS-LB frente a P-LB (ClinicalTrials.Gov NCT02947516).

   Nuestros endoscopistas avanzados, los Dres. Hammoud y Samiullah, realizan ecografías endoscópicas regularmente por razones de diagnóstico y/o terapéuticas, como parte del estándar de atención de rutina. El doctor Ghassan Hammoud ha realizado con éxito procedimientos EUS-LB y será el único endoscopista que realice la EUS-LB para los pacientes de este estudio. Muchos pacientes que se someten a ecografías endoscópicas son remitidos a los hepatólogos de nuestra institución para la evaluación de enzimas hepáticas anormales persistentes en quienes el estudio no invasivo de enfermedades hepáticas no ha logrado revelar la etiología subyacente. Como resultado, la biopsia de hígado para evaluación y evaluación adicionales se considera fuertemente en este subgrupo de pacientes.

   Procedimientos de estudio

2. Diseño del estudio, incluida la secuencia y el momento de los procedimientos del estudio (distinguir los procedimientos de investigación de los que forman parte de la atención de rutina).
3. Duración del estudio y número de visitas de estudio requeridas de los participantes de la investigación.
4. Cegamiento, incluida la justificación del cegamiento o no cegamiento del ensayo, si corresponde.
5. Justificación de por qué los participantes no recibirán atención de rutina o se suspenderá la terapia actual.
6. Justificación para la inclusión de un grupo de placebo o sin tratamiento.
7. Definición de fracaso del tratamiento o criterio de retiro del participante.
8. Descripción de lo que sucede con los participantes que reciben terapia cuando finaliza el estudio o si la participación de un participante en el estudio finaliza prematuramente.

Este es un ensayo clínico aleatorizado prospectivo que compara la seguridad y eficacia de EUS-LB con P-LB. Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán informados de sus opciones con respecto a la obtención de la biopsia hepática. Se informará a los pacientes de todos los riesgos (perforación, sangrado, infección, efectos adversos relacionados con medicamentos periprocedimiento, etc.). Quienes estén de acuerdo darán su consentimiento informado para utilizar sus datos anonimizados con fines de diagnóstico e investigación.

Este estudio durará un período de un año o hasta que se autorice el número objetivo de pacientes, lo que suceda primero. Los pacientes solo deberán visitar para la cita de EUS-LB como ya está programada para el estándar de atención. El estudio no estará cegado a los investigadores; sin embargo, los identificadores personales se eliminarán a medida que se recopilen datos.

Detalles del procedimiento: los pacientes serán examinados antes de la operación para evaluar la salud cardiovascular antes de someterse al procedimiento, ya que es el estándar de atención. Los pacientes seguirán todas las instrucciones preoperatorias estándar antes de la anestesia. Al someterse a anestesia general, se introducirá un videoendoscopio en el esófago bajo visión directa. Una vez que el endoscopio esté en posición cerca del hígado, se utilizará una aguja de punta de tiburón de calibre 19 para perforar el lóbulo izquierdo con una acentuación de 3 y otra pasada desde el lóbulo derecho con una acentuación de 4. El estudio Doppler se utilizará para interrogar si hay señales Doppler significativas en la trayectoria de la aguja. Después del procedimiento, los pacientes recibirán instrucciones para evitar los AINE durante 4 días y realizar actividades ligeras durante 4 días. Los pacientes serán observados en busca de sangrado y dolor abdominal significativo después de la operación.

Justificación del ensayo clínico

EUS-LB ha surgido recientemente como un método aceptable para obtener parénquima de tejido hepático con fines de diagnóstico tanto en niños como en adultos con químicas hepáticas anormales. Varios estudios clínicos han demostrado que la obtención de parénquima de tejido hepático por ultrasonografía endoscópica es segura y confiable, en comparación con el método tradicional, es decir, el abordaje percutáneo.(2, 3, 5-14) A diferencia de los métodos más antiguos (P-LB y TJ-LB), EUS-LB está dirigido, con la capacidad de obtener parénquima de tejido hepático de ambos lóbulos hepáticos. Además, EUS-LB se puede combinar con endoscopia digestiva alta como parte de la evaluación de síntomas gastrointestinales superiores/presentación clínica y para evaluar la hipertensión portal en pacientes cirróticos. Además, un metaanálisis reciente que incluyó 9 estudios clínicos informó una tasa de diagnóstico histológico general del 93,6 % y una tasa de eventos adversos del 2,3 % con EUS-LB.(15) Estos estudios, sin embargo, tuvieron fallas por su naturaleza retrospectiva (solo un estudio fue prospectivo), la variabilidad en la demografía de los pacientes sometidos a EUS-LB, la variabilidad en los resultados primarios y secundarios informados, la variabilidad en el informe de insuficiencia de especímenes, la variabilidad en la aguja central utilizada, la variabilidad en la ruta de acceso de la biopsia (transgástrica frente a transduodenal) y la variabilidad en el sitio de la biopsia (lóbulos derecho e izquierdo frente a lóbulo derecho frente a lóbulo izquierdo). Nuestro ensayo clínico propuesto tiene como objetivo examinar la seguridad y la eficacia de EUS-LB frente a P-LB de manera prospectiva en condiciones más estrictas. Esperamos que este ensayo clínico prospectivo defina mejor quiénes son los candidatos ideales para EUS-LB.

Estudiar Estadísticas n. Variable de resultado primaria. o Variables de resultado secundarias. pag. Plan estadístico que incluye la justificación del tamaño de la muestra y el análisis de datos intermedios.

q. Reglas de parada temprana.

1. Las principales medidas de resultados son para evaluar los resultados de EUS-LB frente a P-LB, como sangrado, dolor, otras complicaciones después de las biopsias, diagnóstico de tejidos.
2. La variable de resultado secundaria s analizará las variables demográficas en comparación con los resultados y el método
3. Los investigadores buscaron en la literatura y encontraron solo un estudio prospectivo que comparaba la seguridad y la eficacia de EUS-LB versus P-LB. En ese estudio, no está claro cómo se calculó el tamaño de la muestra. A los efectos de nuestro ensayo clínico prospectivo propuesto, nuestra medida de resultado principal es el número de tractos porta completos obtenidos por procedimiento de biopsia hepática. Según la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) más reciente, una biopsia hepática adecuada para la interpretación anatomopatológica se define como una biopsia hepática con ≥12 tractos porta completos. Los investigadores diseñaron una tabla que muestra la variabilidad de los cálculos del tamaño de la muestra en función del porcentaje supuesto de pacientes con ≥12 tractos porta completos en cada grupo (es decir, EUS-LB frente a P-LB). Para este estudio, el tamaño de la muestra se calcula con base en la suposición de que el 90 % de los pacientes en el grupo EUS-LB tendrán biopsias hepáticas con ≥12 tractos porta completos y el 60 % de los pacientes en el P-LB tendrán biopsias hepáticas con ≥ 12 portales completos. Suponiendo un error de tipo I bilateral de alfa (α) = 0.05, al menos un 80 % de potencia y una proporción de 1:1 del grupo EUS-LB frente al grupo P-LB, el tamaño de muestra estimado para este estudio es de 38 pacientes por grupo (total n = 76).