Comparação e resultados de biópsias hepáticas por ultrassom endoscópica versus biópsias hepáticas percutâneas

Data: 01/03/2019 Número da versão: 1 Investigador principal: Ghassan Hammoud MD Número do pedido: 2011629 Título do pedido: Comparação e resultados de biópsias hepáticas por ultrassom endoscópico versus biópsias hepáticas percutâneas: um ensaio clínico randomizado.

Protocolo

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Resumo

1. Forneça não mais do que um resumo de pesquisa de uma página, declarando brevemente o problema, a hipótese de pesquisa e a importância da pesquisa.

   O exame histopatológico do tecido hepático é usado para determinar a etiologia e a extensão da doença hepática. Para que um clínico tome uma decisão mais bem informada em relação a um paciente com doença hepática, o espécime da biópsia hepática deve ser adequado e de alta qualidade para interpretação patológica. É geralmente aceito que uma biópsia hepática adequada deve ter ≥6-12 tratos portais intactos para análise e interpretação patológica.(1) Historicamente, três abordagens têm sido usadas para obter uma biópsia hepática: percutânea, transjugular (TJ-LB) e abordagem laparoscópica (LA-LB) - sendo a biópsia hepática percutânea (P-LB) a mais comumente empregada. A biópsia hepática guiada por ultrassom endoscópico (EUS-LB), uma abordagem mais recente, agora está sendo realizada por endoscopistas qualificados selecionados em todo o país. A EUS-LB é vantajosa em relação às técnicas existentes porque permite a visualização e evitação de vasos com 1 mm de diâmetro, fornece acesso a ambos os lobos do fígado e teoricamente é menos dolorosa por evitar fibras somáticas de dor. Além disso, em pacientes que já estão passando por EGD, o EUS-LB pode ser realizado simultaneamente e poupar o paciente de um procedimento adicional. Devido à plausibilidade da dor reduzida, número de procedimentos e possivelmente complicações, o EUS-LB pode ser custo-efetivo em relação aos métodos existentes. Há dados limitados avaliando a segurança e eficácia da EUS-LB versus biópsia hepática percutânea.

   Os pesquisadores esperam fornecer respostas em um estudo prospectivo comparando pacientes, que já estão passando por biópsia hepática, aleatoriamente designados para EUS-LB ou P-LB. Os investigadores irão comparar resultados como dor, sangramento, hospitalização e diagnóstico de tecido entre os dois grupos. Isso nos permitirá adicionar aos dados existentes para o uso de EUS-LB. Se os pacientes tiverem menos eventos adversos e melhores resultados usando EUS-LB versus percutâneo-LB, isso pode se tornar o método de diagnóstico preferido nessa população de pacientes.

   Histórico (descrever sucintamente dados pré-clínicos e clínicos, experiência atual com procedimentos, medicamento ou dispositivo e qualquer outra informação relevante para justificar a pesquisa)

   Vários estudos estão surgindo sobre a segurança e eficácia do EUS-LB para diagnóstico de pacientes com doença hepática, com apenas um estudo prospectivo.(2) Shah et al. publicado em 2017 após revisão retrospectiva de que EUS-LB é seguro e eficaz em pacientes para avaliação diagnóstica.(3) Diehl et ai. avaliaram o rendimento diagnóstico e a segurança do EUS-LB, considerando-o bem-sucedido e seguro para a obtenção de biópsias adequadas.(2) A equipe de Nieto examinou retrospectivamente a EUS-LB usando uma agulha específica e um método de passagem, descobrindo que é segura e eficaz com raros eventos adversos de dor abdominal e hematoma.(4) Atualmente, há um ensaio clínico randomizado no Brigham and Women's Hospital comparando a segurança e eficácia de EUS-LB vs. P-LB (ClinicalTrials.Gov NCT02947516).

   Nossos endoscopistas avançados, Drs. Hammoud e Samiullah, realizam ultrassonografias endoscópicas regularmente por motivos diagnósticos e/ou terapêuticos, como parte do padrão de atendimento de rotina. O Dr. Ghassan Hammoud realizou com sucesso os procedimentos EUS-LB e será o único endoscopista a realizar o EUS-LB para os pacientes deste estudo. Muitos pacientes submetidos a exames de ultrassonografia endoscópica são encaminhados aos hepatologistas em nossa instituição para avaliação de enzimas hepáticas persistentemente anormais, nos quais a investigação não invasiva para doenças hepáticas não conseguiu revelar a etiologia subjacente. Como resultado, a biópsia hepática para avaliação e avaliação adicionais é fortemente considerada neste subconjunto de pacientes.

   Procedimentos de estudo

2. Desenho do estudo, incluindo a sequência e o tempo dos procedimentos do estudo (distinguir os procedimentos de pesquisa daqueles que fazem parte do atendimento de rotina).
3. Duração do estudo e número de visitas de estudo exigidas dos participantes da pesquisa.
4. Cegueira, incluindo justificativa para cegar ou não o estudo, se aplicável.
5. Justificativa do motivo pelo qual os participantes não receberão cuidados de rotina ou terão a terapia atual interrompida.
6. Justificativa para inclusão de um grupo placebo ou sem tratamento.
7. Definição de falha no tratamento ou critérios de remoção do participante.
8. Descrição do que acontece com os participantes que recebem terapia quando o estudo termina ou se a participação de um participante no estudo termina prematuramente.

Este é um ensaio clínico prospectivo randomizado comparando a segurança e eficácia de EUS-LB para P-LB. Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão serão informados sobre suas opções com relação à obtenção da biópsia hepática. Os pacientes serão informados de todos os riscos (perfuração, sangramento, infecção, efeitos adversos relacionados a medicamentos periprocedimentos, etc.). Aqueles que concordarem fornecerão consentimento informado para usar seus dados não identificados para fins de diagnóstico e pesquisa.

Este estudo será executado durante um período de um ano ou até quando o número alvo de pacientes for consentido, o que ocorrer primeiro. Os pacientes só precisarão visitar para a consulta EUS-LB conforme já agendado para o atendimento padrão. O estudo não será cego para os pesquisadores; no entanto, os identificadores pessoais serão removidos à medida que os dados forem coletados.

Detalhes do procedimento: os pacientes serão examinados no pré-operatório para avaliar a saúde cardiovascular antes de serem submetidos ao procedimento, pois este é o padrão de atendimento. Os pacientes seguirão todas as instruções pré-operatórias padrão antes da anestesia. Ao ser submetido à anestesia geral, um videoendoscópio será introduzido no esôfago sob visão direta. Uma vez que o endoscópio esteja posicionado perto do fígado, uma agulha de calibre 19 será usada para perfurar o lobo esquerdo com uma acentuação 3 e outra passagem do lobo direito com acentuação 4. O estudo Doppler será usado para interrogar quaisquer sinais Doppler significativos no caminho da agulha. Após o procedimento, os pacientes receberão instruções para evitar AINEs por 4 dias e realizar atividades leves por 4 dias. Os pacientes serão observados quanto a sangramento e dor abdominal significativa no pós-operatório.

Justificativa do ensaio clínico

EUS-LB surgiu recentemente como método aceitável para obter parênquima de tecido hepático para fins de diagnóstico em crianças e adultos com química hepática anormal. Vários estudos clínicos demonstraram que a obtenção do parênquima de tecido hepático por ultrassonografia endoscópica é segura e confiável, em comparação com o método tradicional, ou seja, abordagem percutânea.(2, 3, 5-14) Ao contrário dos métodos mais antigos (P-LB e TJ-LB), o EUS-LB é direcionado, com a capacidade de obter parênquima de tecido hepático de ambos os lobos hepáticos. Além disso, EUS-LB pode ser combinado com endoscopia digestiva alta como parte da avaliação de sintomas gastrointestinais superiores/apresentação clínica e para avaliar hipertensão portal em pacientes cirróticos. Além disso, uma meta-análise recente incluindo 9 estudos clínicos relatou uma taxa geral de diagnóstico histológico de 93,6% e uma taxa de eventos adversos de 2,3% com EUS-LB.(15) Esses estudos, no entanto, foram falhos por sua natureza retrospectiva (apenas um estudo foi prospectivo), variabilidade na demografia de pacientes submetidos a EUS-LB, variabilidade nos resultados primários e secundários relatados, variabilidade no relato de insuficiência de amostras, variabilidade em a agulha grossa usada, variabilidade na via de acesso da biópsia (transgástrica vs. transduodenal) e variabilidade no local da biópsia (lobos direito e esquerdo vs. lobo direito vs. lobo esquerdo). Nosso ensaio clínico proposto visa examinar a segurança e eficácia de EUS-LB vs. P-LB de forma prospectiva sob condições mais rigorosas. Esperamos que este ensaio clínico prospectivo defina melhor aqueles que são candidatos ideais para EUS-LB.

Estatísticas de estudo n. Variável de resultado primário. o. Variáveis ​​de resultados secundários. pág. Plano estatístico incluindo justificação do tamanho da amostra e análise interina dos dados.

q. Regras de parada antecipada.

1. As principais medidas de resultados são avaliar os resultados EUS-LB vs. P-LB, como sangramento, dor, outras complicações após biópsias, diagnóstico de tecido.
2. As variáveis ​​de resultado secundárias analisarão as variáveis ​​demográficas em comparação com os resultados e o método
3. Os investigadores pesquisaram a literatura e encontraram apenas um estudo prospectivo comparando a segurança e eficácia de EUS-LB vs. P-LB. Nesse estudo, não está claro como o tamanho da amostra foi calculado. Para os propósitos de nosso ensaio clínico prospectivo proposto, nossa medida de resultado primário é o número de tratos portais completos obtidos por procedimento de biópsia hepática. De acordo com a mais recente American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), uma biópsia hepática adequada para interpretação patológica é definida como uma biópsia hepática com ≥12 tratos portais completos. Os investigadores elaboraram uma tabela mostrando a variabilidade dos cálculos do tamanho da amostra com base na % assumida de pacientes com ≥12 tratos portais completos em cada grupo (ou seja, EUS-LB vs. P-LB). Para este estudo, o tamanho da amostra é calculado com base na suposição de que 90% dos pacientes no grupo EUS-LB terão biópsias hepáticas com ≥12 tratos portais completos e 60% dos pacientes no grupo P-LB terão biópsias hepáticas com ≥ 12 portais completos. Assumindo um erro tipo I bilateral de alfa (α) = 0,05, pelo menos 80% de poder e uma proporção de 1:1 do grupo EUS-LB vs. P-LB, o tamanho amostral estimado para este estudo é de 38 pacientes por grupo (n total = 76).