Sacrocolpopexy versus sacro-spinous fiksering for prolapsbehandling (ProSac)

Genital prolaps er forårsaket av kollaps av støttestrukturene til bekkenorganene. Dette resulterer i at organene glir ned gjennom bekkenhiatus. De involverte bekkenorganene er blæren, som hviler på den fremre skjedeveggen som en hengekøye laget av støttende bindevev kalt fremre endopelvisk fascia. Når for mye stress påføres dette støttevevet, svekker mikrotraumer eller rifter gradvis dette vevet, som slapper av og får blæren til å senke seg gradvis. På samme måte er endetarmen atskilt fra den bakre skjedeveggen av den samme endopelvice fascien som kan lide av samme type lesjon med samme konsekvenser. Midtrommet, dvs. toppen av skjeden, består av livmorhalsen som støttes av en kondensering av dette endopelvice vevet i form av leddbånd som suspenderer denne livmorhalsen i midten av bekkenhulen. Hvis disse leddbåndene svekkes, vil livmoren, eller "vaginalmansjetten" ved en tidligere hysterektomi, også gradvis senkes, eller til og med eksternaliseres. Midtrommet regnes som sluttsteinen til støtte for bekkenorganer. Alle inngrep for å korrigere alvorlig prolaps bør inkludere suspensjon av det midtre rommet. Tradisjonelt brukes det sakrospinale ligamentet under intervensjonen via den lave tilnærmingen og den sakrale nesen via den høye tilnærmingen.

Det er en klassifisering (Pelvic Organ Prolapse Quantification eller POP-Q) i stadier av nedstigning av bekkenorganene. På det første stadiet er organene ikke eksterioriserte og i de fleste tilfeller asymptomatiske. I det andre stadiet når skjedeveggene den vaginale introitus og begynner å forårsake symptomer som ubehag eller tyngde i bekkenet, enten det er forbundet med funksjonelle forstyrrelser i de involverte organene. I de følgende stadiene er pasientene generelt symptomatiske.

Prolaps er en tilstand som fører til at opptil 13 % av kvinnene må opereres i løpet av livet. Det forårsaker både en svekkelse av livskvaliteten på grunn av ubehag forårsaket av eksternalisering av organene og av funksjonsforstyrrelser som det forårsaker, som urin- eller fekal inkontinens, blæretømmingsforstyrrelser, seksuelle forstyrrelser osv. alle disse lidelsene kan måles ved hjelp av dedikerte spørreskjemaer og valideres i denne populasjonen.

Det finnes mange kirurgiske teknikker for behandling av prolaps, hver med sine fordeler og ulemper. Teknikkene ved vaginal tilnærming tar sikte på å sette tilbake spenningen i det opprinnelige støttevevet som er skadet og frigjort. Denne teknikken har fordelen av ikke å forårsake magearr, rask bedring og ofte lite smerte. På den annen side resulterer bruk av allerede skadet vev i en residivrate på opptil 15-30 %. I et forsøk på å redusere denne frekvensen av tilbakefall, ved å ta eksemplet med abdominal brokkkirurgi, har proteseforsterkninger begynt å bli brukt for å gjøre reparasjonen mer solid og holdbar. Protesene ble innført gjennom et vaginalt snitt (naturlig forurenset medium) og direkte under slimhinnen. Det viste seg at det ble oppnådd en reduksjon i residiv, spesielt i fremre kompartment, men på bekostning av komplikasjoner direkte knyttet til bruk av proteser som erosjoner av skjedeslimhinnen, infeksjoner og, ved bruk av implantasjonssett levert av industrien, smerte. som ofte er vanskelig å behandle.

Den andre teknikken er den abdominale ruten enten ved laparotomi eller ved en minimalt invasiv tilnærming som laparoskopi, assistert eller ikke med robotikk. Med denne teknikken brukes også protesemateriale, men det introduseres rundt skjedeveggen uten å åpne den, derfor uten kontaminering og uten disseksjon av skjedeveggen, med mye lavere erosjonshastighet eller andre komplikasjoner.

Mange studier har sammenlignet disse forskjellige teknikkene uten å komme til en endelig konklusjon om den beste tilnærmingen. Bruken av syntetisk materiale introdusert vaginalt ved hjelp av sett har nylig vært gjenstand for advarsler fra FDA på grunn av noen ganger alvorlige komplikasjoner etterfulgt av en gradvis tilbaketrekking av disse produktene eller til og med et forbud i de fleste angelsaksiske land. På den annen side har ikke FDA stilt spørsmål ved bruk av abdominalveien som ikke forårsaker de samme komplikasjonene

. I vår avdeling involverer behandlingen av symptomatisk prolaps to teknikker, vaginal uten protese eller minimalt invasiv abdominal med protese, i henhold til ulike kriterier som alder, operasjonshistorie eller alvorlighetsgraden av prolapsen. Ved øvre operasjon utføres en subtotal hysterektomi, det vil si at livmorhalsen bevares og fungerer som et forankringspunkt for de syntetiske nettene som festes til livmorhalsen og deretter sutureres til korsbenet. (sakro-cervikopeksi). I vaginalruten utføres tradisjonelt en total hysterektomi og vaginalkuppelen sys til sakrospinale ligament (Richters operasjon). Stingene føres deretter gjennom tykkelsen på den ofte tynne skjedeveggen som utgjør et mulig utløsningspunkt for sammenstillingen. Det er foreløpig ingen studier som sammenligner protetisk sacro-cervicopexy med fiksering av den gjenværende livmorhalsen til sakrospinale ligament uten protese og reparasjon av endopelvic fascia med naturlig vev. Studien består i å utføre en subtotal hysterektomi med minimalt invasiv først i begge tilfeller og deretter randomisere for modusen for suspensjon av livmor livmorhalsen, enten en prostetisk sacro-cervicopexy eller for å fikse den gjenværende livmorhalsen til det sakro-sinøse ligamentet ved abdominal eller vaginal rute. Vi ville dermed oppnå mer solide forankringspunkter i nivå med midtrommet med mindre risiko for fall og et mer varig resultat.

Hovedmålet er å demonstrere at denne nye intervensjonen gir lignende resultater som referanseintervensjonen ved den øvre ruten. Til dette bruker vi en sammensatt definisjon av suksessen til intervensjonen som tar hensyn til det anamnestiske aspektet, fraværet av en følelse av prolaps, den kliniske undersøkelsen, fraværet av målbart prolaps og fraværet av sekundær kirurgi. De sekundære målene er å sikre en tilsvarende forbedring av livskvaliteten i de to gruppene ved å basere seg på spesifikke spørreskjemaer validert for denne indikasjonen.