Сакрокольпопексия в сравнении с крестцово-остистой фиксацией для лечения пролапса (ProSac)

Генитальный пролапс возникает в результате распада поддерживающих структур органов малого таза. Это приводит к тому, что органы соскальзывают вниз через тазовое отверстие. Задействованными органами таза являются мочевой пузырь, который опирается на переднюю стенку влагалища наподобие гамака, сделанного из поддерживающей соединительной ткани, называемой передней эндотазовой фасцией. Когда на эту поддерживающую ткань оказывается слишком большая нагрузка, микротравмы или разрывы постепенно ослабляют эту ткань, которая расслабляется и вызывает постепенное опускание мочевого пузыря. Точно так же прямая кишка отделена от задней стенки влагалища той же внутритазовой фасцией, которая может страдать от такого же вида поражения с теми же последствиями. Средний отдел, т. е. верхняя часть влагалища, состоит из шейки матки, которая поддерживается сгущением этой внутритазовой ткани в виде связок, подвешивающих эту шейку в центре тазовой полости. Если эти связки ослабевают, матка или «влагалищная манжета» в случае предшествующей гистерэктомии также постепенно опускаются или даже выходят наружу. Средний отдел считается краеугольным камнем поддержки тазовых органов. Все вмешательства по исправлению тяжелого пролапса должны включать подвешивание среднего отдела. Традиционно при вмешательстве используют крестцово-позвоночную связку через нижний доступ и мыс крестца через высокий доступ.

Существует классификация (Количественная оценка пролапса тазовых органов или POP-Q) по стадиям опущения тазовых органов. На первой стадии органы не экстериоризованы и в большинстве случаев бессимптомны. На второй стадии стенки влагалища достигают входа во влагалище и начинают вызывать такие симптомы, как тазовый дискомфорт или тяжесть, независимо от того, связаны они или нет с функциональными нарушениями вовлеченных органов. На следующих стадиях у пациентов обычно наблюдаются симптомы.

Пролапс — это состояние, из-за которого до 13% женщин вынуждены делать операцию в течение жизни. Это вызывает как ухудшение качества жизни из-за дискомфорта, вызванного экстернализацией органов, так и из-за вызываемых им функциональных расстройств, таких как недержание мочи или кала, нарушение опорожнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства и т. д. Все эти расстройства могут быть измерены с помощью специальных вопросников и подтверждены в этой группе населения.

Существует множество хирургических методов лечения пролапса, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Техники вагинального доступа направлены на восстановление натяжения поврежденной и освобожденной нативной поддерживающей ткани. Преимущество этой техники в том, что она не оставляет шрамов на животе, быстро восстанавливается и часто не вызывает боли. С другой стороны, использование уже поврежденной ткани приводит к частоте рецидивов до 15-30%. В попытке снизить частоту рецидивов, взяв пример хирургии грыжи живота, начали использовать протезы, чтобы сделать восстановление более прочным и долговечным. Протезы вводили через разрез влагалища (естественно загрязненная среда) и непосредственно под слизистую оболочку. Оказалось, что удалось добиться снижения частоты рецидивов, особенно в переднем отделе, но за счет осложнений, непосредственно связанных с использованием протезов, таких как эрозии слизистой оболочки влагалища, инфекции и, при использовании комплектов для имплантации, поставляемых промышленностью, боли. что часто трудно поддается лечению.

Другой метод - это абдоминальный доступ либо путем лапаротомии, либо с помощью минимально инвазивного подхода, такого как лапароскопия, с помощью или без робототехники. При этой методике также используется протезный материал, но он вводится вокруг стенки влагалища, не открывая ее, поэтому без контаминации и рассечения стенки влагалища, с гораздо меньшей частотой эрозий или других осложнений.

Многие исследования сравнивали эти различные методы, но не пришли к окончательному выводу о наилучшем подходе. Использование синтетических материалов, вводимых вагинально с помощью наборов, недавно стало предметом предупреждений FDA из-за иногда серьезных осложнений, за которыми следует постепенный отказ от этих продуктов или даже запрет в большинстве англо-саксонских стран. С другой стороны, использование абдоминальным путем, не вызывающее таких же осложнений, не подвергалось сомнению со стороны FDA.

. В нашем отделении лечение симптоматического пролапса включает два метода: вагинальный без протеза или минимально инвазивный абдоминальный с протезом, в соответствии с различными критериями, такими как возраст, хирургический анамнез или тяжесть пролапса. При верхней хирургии выполняют субтотальную гистерэктомию, т. е. шейку матки сохраняют и служат точкой крепления синтетических сеток, которые прикрепляют к шейке матки, а затем подшивают к мысу крестца. (крестцово-цервикопексия). При вагинальном доступе традиционно выполняется тотальная гистерэктомия и купол влагалища подшивается к крестцово-позвоночной связке (операция Рихтера). Затем швы проходят через толщу часто тонкой стенки влагалища, образуя возможную точку высвобождения сборки. В настоящее время нет исследований, сравнивающих протезную крестцово-цервикопексию с фиксацией оставшейся шейки матки к крестцово-позвоночной связке без протеза и восстановлением внутритазовой фасции нативной тканью. Исследование состоит из выполнения субтотальной гистерэктомии малоинвазивным способом сначала в обоих случаях, а затем рандомизации для способа подвешивания шейки матки, либо протезной крестцово-цервикопексии, либо для фиксации оставшейся шейки матки к крестцово-синусной связке абдоминальным или вагинальным доступом. маршрут. Таким образом, мы получили бы более прочные точки крепления на уровне среднего отсека с меньшим риском падения и более долговечным результатом.

Основная цель состоит в том, чтобы продемонстрировать, что это новое вмешательство дает результаты, аналогичные эталонному вмешательству по верхнему маршруту. Для этого мы используем комбинированное определение успеха вмешательства, которое учитывает анамнестический аспект, отсутствие ощущения пролапса, клиническое обследование, отсутствие измеримого пролапса и отсутствие вторичной операции. Второстепенные цели заключаются в том, чтобы обеспечить одинаковое улучшение качества жизни в двух группах, полагаясь на конкретные анкеты, утвержденные для этого показания.