Sacrocolpopexy Versus Sacro-spinous Fixation w leczeniu wypadania (ProSac)

Wypadanie narządów płciowych jest spowodowane załamaniem struktur podtrzymujących narządy miednicy. Powoduje to zsuwanie się narządów przez rozwór miednicy. Zaangażowane narządy miednicy to pęcherz moczowy, który spoczywa na przedniej ścianie pochwy jak hamak wykonany z podtrzymującej tkanki łącznej zwanej przednią powięzią miednicy. Kiedy zbyt duży nacisk zostanie położony na tę tkankę podporową, mikrourazy lub rozdarcia stopniowo osłabiają tę tkankę, która rozluźnia się i powoduje stopniowe obniżanie się pęcherza. W ten sam sposób odbytnica jest oddzielona od tylnej ściany pochwy tą samą powięzią miednicy, która może ulec temu samemu rodzajowi uszkodzenia z takimi samymi konsekwencjami. Przedział środkowy, czyli szczyt pochwy, tworzy szyjka macicy, która jest podtrzymywana przez zagęszczenie tej tkanki śródmiednicy w postaci więzadeł, które podtrzymują tę szyjkę w środku jamy miednicy. Jeśli te więzadła osłabną, macica lub „mankiet pochwy” w przypadku wcześniejszej histerektomii również będzie się stopniowo obniżać, a nawet uzewnętrzniać. Środkowa komora jest uważana za zwornik podparcia narządów miednicy. Wszystkie interwencje mające na celu skorygowanie ciężkiego wypadania powinny obejmować zawieszenie przedziału środkowego. Tradycyjnie więzadło krzyżowo-rdzeniowe jest używane podczas interwencji z dojścia niskiego, a cypel krzyżowy z dojścia wysokiego.

Istnieje klasyfikacja (Kwantyfikacja wypadania narządów miednicy lub POP-Q) według etapów opadania narządów miednicy. Na pierwszym etapie narządy nie są uzewnętrznione iw większości przypadków przebiegają bezobjawowo. W drugim etapie ściany pochwy docierają do wejścia pochwy i zaczynają powodować objawy, takie jak dyskomfort lub uczucie ciężkości w miednicy mniejszej, niezależnie od tego, czy są one związane z zaburzeniami czynnościowymi zajętych narządów. W kolejnych etapach pacjenci są na ogół objawowi.

Wypadanie to stan, który powoduje, że nawet 13% kobiet musi poddać się operacji w ciągu swojego życia. Powoduje zarówno pogorszenie jakości życia przez dyskomfort spowodowany uzewnętrznieniem narządów, jak i zaburzenia czynnościowe, które powoduje, takie jak nietrzymanie moczu lub stolca, zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego, zaburzenia seksualne itp. wszystkie te zaburzenia mogą być mierzone za pomocą dedykowanych kwestionariuszy i walidowane w tej populacji.

Istnieje wiele technik chirurgicznych stosowanych w leczeniu wypadania, z których każda ma swoje zalety i wady. Techniki z dostępu dopochwowego mają na celu przywrócenie napięcia uszkodzonej i uwolnionej natywnej tkanki podporowej. Ta technika ma tę zaletę, że nie powoduje blizny na brzuchu, szybkiego powrotu do zdrowia i często niewielkiego bólu. Z drugiej strony wykorzystanie już uszkodzonej tkanki skutkuje częstością nawrotów sięgającą 15-30%. Próbując zmniejszyć tę częstość nawrotów, na przykładzie operacji przepukliny brzusznej, zaczęto stosować wzmocnienia protetyczne, aby naprawa była trwalsza i trwalsza. Protezy wprowadzano przez nacięcie pochwy (pożywka naturalnie zanieczyszczona) i bezpośrednio pod błonę śluzową. Okazało się, że uzyskano zmniejszenie nawrotów, zwłaszcza w przedziale przednim, ale kosztem powikłań bezpośrednio związanych z użytkowaniem protez, takich jak nadżerki błony śluzowej pochwy, infekcje oraz, przy zastosowaniu zestawów implantacyjnych dostarczanych przez przemysł, ból co często jest trudne do wyleczenia.

Inną techniką jest droga brzuszna przez laparotomię lub minimalnie inwazyjne podejście, takie jak laparoskopia, wspomagana lub nie przez roboty. W tej technice stosuje się również materiał protetyczny, ale wprowadza się go wokół ściany pochwy bez jej otwierania, a zatem bez zanieczyszczenia i rozwarstwienia ściany pochwy, ze znacznie mniejszą szybkością erozji lub innych powikłań.

W wielu badaniach porównywano te różne techniki, nie dochodząc do ostatecznego wniosku co do najlepszego podejścia. Stosowanie materiału syntetycznego wprowadzanego dopochwowo za pomocą zestawów było ostatnio przedmiotem ostrzeżeń FDA ze względu na czasami poważne komplikacje, po których następowało stopniowe wycofywanie tych produktów lub nawet zakaz w większości krajów anglosaskich. Z drugiej strony stosowanie drogą brzuszną nie powodujące takich samych powikłań nie zostało zakwestionowane przez FDA

. W naszym oddziale leczenie objawowego wypadania obejmuje dwie techniki, dopochwową bez protezy lub minimalnie inwazyjną brzuszną z protezą, w zależności od różnych kryteriów, takich jak wiek, historia chirurgiczna lub nasilenie wypadania. Podczas operacji górnej części macicy wykonywana jest subtotalna histerektomia, czyli szyjka macicy jest zachowana i służy jako punkt zakotwiczenia syntetycznych siatek, które są mocowane do szyjki macicy, a następnie przyszywane do cypla kości krzyżowej. (sacro-cervicopeksja). W drodze pochwowej tradycyjnie wykonuje się całkowitą histerektomię i przyszywa kopułę pochwy do więzadła krzyżowo-rdzeniowego (operacja Richtera). Następnie ściegi przechodzą przez grubość często cienkiej ściany pochwy stanowiącej możliwy punkt uwolnienia zespołu. Obecnie nie ma badań porównujących protezę krzyżowo-cerwikopeksyjną z mocowaniem pozostałej szyjki macicy do więzadła krzyżowo-rdzeniowego bez protezy i naprawą powięzi miednicy natywną tkanką. Badanie polega na wykonaniu subtotalnej histerektomii metodą minimalnie inwazyjną najpierw w obu przypadkach, a następnie randomizacji do sposobu podwieszenia szyjki macicy, albo protetycznej krzyżowo-cerwikopeksji, albo umocowania pozostałej szyjki macicy do więzadła krzyżowo-zatokowego przez brzuszne lub dopochwowe trasa. Uzyskalibyśmy w ten sposób solidniejsze punkty mocowania na poziomie środkowej komory przy mniejszym ryzyku upuszczenia i trwalszym efekcie.

Głównym celem jest wykazanie, że ta nowa interwencja daje podobne rezultaty jak referencyjna interwencja górną trasą. W tym celu stosujemy złożoną definicję sukcesu interwencji, która uwzględnia aspekt anamnestyczny, brak uczucia wypadania, badanie kliniczne, brak mierzalnego wypadania i brak wtórnej operacji. Celem drugorzędnym jest zapewnienie podobnej poprawy jakości życia w obu grupach poprzez oparcie się na konkretnych kwestionariuszach zwalidowanych dla tego wskazania.