Sacrocolpopexy versus sacro-spinózní fixace pro léčbu prolapsu (ProSac)

Genitální prolaps je způsoben kolapsem nosných struktur pánevních orgánů. To vede k tomu, že orgány sklouzávají dolů pánevním hiátem. Zúčastněné pánevní orgány jsou močový měchýř, který spočívá na přední vaginální stěně jako houpací síť z podpůrné pojivové tkáně zvané přední endopelvická fascie. Když je na tuto podpůrnou tkáň příliš namáhána, mikrotrauma nebo trhliny tuto tkáň postupně oslabují, což se uvolňuje a způsobuje postupné snižování močového měchýře. Stejným způsobem je konečník oddělen od zadní poševní stěny stejnou endopelvickou fascií, která může trpět stejným druhem léze se stejnými následky. Střední kompartment, tj. vršek pochvy, je tvořen děložním čípkem, který je podporován kondenzací této endopelvické tkáně ve formě vazů, které zavěšují tento děložní čípek ve středu pánevní dutiny. Pokud tyto vazy zeslábnou, děloha, respektive „vaginální manžeta“ v případě předchozí hysterektomie, se také postupně sníží, nebo dokonce externalizuje. Střední kompartment je považován za základní kámen podpory pánevních orgánů. Všechny intervence ke korekci těžkého prolapsu by měly zahrnovat zavěšení středního kompartmentu. Tradičně se při zákroku používá sakrospinální vaz nízkým přístupem a sakrální promontorium vysokým přístupem.

Existuje klasifikace (Pelvic Organ Prolapse Quantification nebo POP-Q) ve stádiích sestupu pánevních orgánů. V první fázi nejsou orgány externalizovány a ve většině případů jsou asymptomatické. Ve druhé fázi se vaginální stěny dostanou k vaginálnímu introitu a začnou způsobovat symptomy, jako je pánevní diskomfort nebo tíha, ať už jsou spojeny s funkčními poruchami příslušných orgánů či nikoli. V následujících stádiích jsou pacienti obecně symptomatickí.

Prolaps je stav, který způsobuje, že až 13 % žen musí během svého života podstoupit operaci. Způsobuje jak zhoršení kvality života nepohodlím způsobeným externalizací orgánů, tak funkčními poruchami, které způsobuje, jako je močová nebo fekální inkontinence, porucha vyprazdňování močového měchýře, sexuální poruchy atd. všechny tyto poruchy mohou být měřena speciálními dotazníky a ověřena v této populaci.

Existuje mnoho chirurgických technik pro léčbu prolapsu, z nichž každá má své výhody a nevýhody. Techniky vaginálního přístupu mají za cíl vrátit napětí poškozené a uvolněné přirozené podpůrné tkáně. Tato technika má tu výhodu, že nezpůsobuje jizvu na břiše, rychlé zotavení a často malou bolest. Na druhou stranu použití již poškozené tkáně má za následek míru recidivy až 15–30 %. Ve snaze snížit tuto míru recidivy, na příkladu operace břišní kýly, se začaly používat protetické výztuhy, aby byla oprava pevnější a trvanlivější. Protézy byly zavedeny vaginálním řezem (přirozeně kontaminované médium) a přímo pod sliznici. Ukázalo se, že bylo dosaženo snížení recidivy, zejména v předním kompartmentu, ale za cenu komplikací přímo spojených s používáním protéz, jako jsou eroze poševní sliznice, infekce a při použití průmyslově dodávaných implantačních souprav i bolest které je často obtížné léčit.

Další technikou je abdominální cesta buď laparotomií, nebo minimálně invazivním přístupem, jako je laparoskopie, asistovaná či nerobotická. Při této technice se také používá protetický materiál, ale zavádí se kolem poševní stěny bez jejího otevření, tedy bez kontaminace a bez disekce poševní stěny, s mnohem nižší mírou eroze nebo jiné komplikace.

Mnoho studií porovnávalo tyto různé techniky, aniž by dospělo k definitivnímu závěru o nejlepším přístupu. Použití syntetického materiálu zaváděného vaginálně pomocí souprav se v poslední době stalo předmětem varování FDA kvůli někdy vážným komplikacím, po nichž následovalo postupné stažení těchto produktů nebo dokonce zákaz ve většině anglosaských zemí. Na druhou stranu, použití abdominální cestou, které nezpůsobuje stejné komplikace, nebylo FDA zpochybněno

. Na našem oddělení léčba symptomatického prolapsu zahrnuje dvě techniky, vaginální bez protézy nebo minimálně invazivní abdominální s protézou, podle různých kritérií, jako je věk, operační anamnéza nebo závažnost prolapsu. Při operaci horní části se provádí subtotální hysterektomie, to znamená, že děložní hrdlo je zachováno a slouží jako kotevní bod pro syntetické sítě, které jsou připevněny k děložnímu hrdlu a následně přišity k promontorium sacrum. (sakro-cervikopexe). Při vaginální cestě se tradičně provádí totální hysterektomie a přišije se poševní kopule k sakrospinálnímu vazu (Richterova operace). Stehy pak procházejí tloušťkou často tenké vaginální stěny tvořící možný bod uvolnění sestavy. V současnosti neexistují žádné studie, které by srovnávaly protetickou sakrocervikopexe s fixací zbývajícího čípku na sakrospinální ligamentum bez protézy a reparací endopelvické fascie nativní tkání. Studie spočívá v provedení subtotální hysterektomie nejprve minimálně invazivní v obou případech a poté randomizaci pro způsob zavěšení děložního čípku, buď protetickou sakrocervikopexe, nebo fixaci zbývajícího čípku k sakro-sinóznímu vazu abdominální nebo vaginální trasa. Získali bychom tak pevnější kotvící body na úrovni středního oddělení s menším rizikem pádu a trvalejším výsledkem.

Hlavním cílem je prokázat, že tato nová intervence dává podobné výsledky jako referenční intervence horní cestou. K tomu používáme složenou definici úspěšnosti zákroku, která zohledňuje anamnestické hledisko, absenci pocitu prolapsu, klinické vyšetření, absenci měřitelného prolapsu a absenci sekundární operace. Sekundárními cíli je zajistit podobné zlepšení kvality života v obou skupinách pomocí specifických dotazníků validovaných pro tuto indikaci.