Sacrocolpopexia versus fixação sacroespinhal para tratamento de prolapso (ProSac)

O prolapso genital é causado pelo colapso das estruturas de sustentação dos órgãos pélvicos. Isso resulta em órgãos deslizando para baixo através do hiato pélvico. Os órgãos pélvicos envolvidos são a bexiga, que repousa sobre a parede vaginal anterior como uma rede feita de tecido conjuntivo de suporte chamado fáscia endopélvica anterior. Quando muito estresse é colocado nesse tecido de suporte, microtraumas ou rasgos gradualmente enfraquecem esse tecido, que relaxa e faz com que a bexiga diminua gradualmente. Da mesma forma, o reto é separado da parede vaginal posterior por esta mesma fáscia endopélvica que pode sofrer o mesmo tipo de lesão com as mesmas consequências. O compartimento médio, ou seja, o topo da vagina é constituído pelo colo do útero que é sustentado por uma condensação desse tecido endopélvico na forma de ligamentos que suspendem esse colo no centro da cavidade pélvica. Se esses ligamentos enfraquecerem, o útero, ou o "manguito vaginal" no caso de uma histerectomia anterior, também diminuirá gradualmente ou até se exteriorizará. O compartimento médio é considerado a pedra angular do suporte dos órgãos pélvicos. Todas as intervenções para corrigir o prolapso grave devem incluir a suspensão do compartimento médio. Tradicionalmente, o ligamento sacro-espinal é utilizado durante a intervenção por via baixa e o promontório sacral por via alta.

Existe uma classificação (Pelvic Organ Prolapse Quantification ou POP-Q) em estágios de descida dos órgãos pélvicos. Na primeira fase, os órgãos não são exteriorizados e na maioria dos casos assintomáticos. No segundo estágio, as paredes vaginais atingem o intróito vaginal e começam a causar sintomas como desconforto ou peso pélvico, associados ou não a distúrbios funcionais dos órgãos envolvidos. Nas fases seguintes, os pacientes são geralmente sintomáticos.

O prolapso é uma condição que faz com que até 13% das mulheres tenham que fazer cirurgia durante a vida. Causa tanto um comprometimento da qualidade de vida pelo desconforto causado pela exteriorização dos órgãos quanto pelos distúrbios funcionais que provoca, como incontinência urinária ou fecal, distúrbio do esvaziamento da bexiga, distúrbios sexuais, etc. ser medido por questionários dedicados e validados nesta população.

Existem muitas técnicas cirúrgicas para o tratamento do prolapso, cada uma com suas vantagens e desvantagens. As técnicas por via vaginal visam repor em tensão o tecido de sustentação nativo danificado e liberado. Essa técnica tem a vantagem de não causar cicatriz abdominal, recuperação rápida e muitas vezes pouca dor. Por outro lado, o uso de tecido já danificado resulta em uma taxa de recorrência de até 15-30%. Na tentativa de diminuir esse índice de recorrência, a exemplo da cirurgia de hérnia abdominal, reforços protéticos passaram a ser utilizados para tornar o reparo mais sólido e duradouro. As próteses foram introduzidas por incisão vaginal (meio naturalmente contaminado) e diretamente sob a mucosa. Verificou-se que houve redução da recidiva, principalmente no compartimento anterior, mas à custa de complicações diretamente ligadas ao uso de próteses, como erosões da mucosa vaginal, infecções e, ao usar kits de implantação fornecidos pela indústria, dor que muitas vezes é difícil de tratar.

A outra técnica é a via abdominal por laparotomia ou por abordagem minimamente invasiva como a laparoscopia, assistida ou não por robótica. Com esta técnica também se utiliza material protético mas que se introduz à volta da parede vaginal sem a abrir, portanto sem contaminação e sem dissecção da parede vaginal, com um índice muito menor de erosão ou outra complicação.

Muitos estudos compararam essas diferentes técnicas sem chegar a uma conclusão definitiva sobre a melhor abordagem. O uso de material sintético introduzido por via vaginal por meio de kits foi recentemente objeto de advertências do FDA devido às complicações às vezes graves, seguidas de uma retirada gradual desses produtos ou até mesmo uma proibição na maioria dos países anglo-saxões. Por outro lado, o uso por via abdominal não causando as mesmas complicações não foi questionado pelo FDA

. Em nosso serviço, o manejo do prolapso sintomático envolve duas técnicas, vaginal sem prótese ou abdominal minimamente invasiva com prótese, de acordo com vários critérios, como idade, história cirúrgica ou gravidade do prolapso. Na cirurgia alta, é realizada uma histerectomia subtotal, ou seja, o colo uterino é preservado e serve como ponto de ancoragem para as redes sintéticas que são fixadas ao colo e posteriormente suturadas ao promontório do sacro. (sacrocervicopexia). Na via vaginal, tradicionalmente é realizada uma histerectomia total e a cúpula vaginal é suturada ao ligamento sacro-espinhal (operação de Richter). Os pontos são então passados ​​pela espessura da parede vaginal muitas vezes fina constituindo um possível ponto de soltura da montagem. Atualmente não existem estudos que comparem a sacrocervicopexia protética com fixação do colo remanescente ao ligamento sacroespinal sem prótese e reparo da fáscia endopélvica com tecido nativo. O estudo consiste em realizar uma histerectomia subtotal por minimamente invasiva primeiro em ambos os casos e depois randomizar para o modo de suspensão do colo uterino, seja uma sacrocervicopexia protética ou para fixar o colo remanescente ao ligamento sacro-sinusal por via abdominal ou vaginal rota. Conseguiríamos assim pontos de ancoragem mais sólidos ao nível do compartimento intermédio com menos risco de queda e um resultado mais duradouro.

O principal objetivo é demonstrar que esta nova intervenção dá resultados semelhantes à intervenção de referência pela via superior. Para isso, usamos uma definição composta de sucesso da intervenção que leva em consideração o aspecto anamnéstico, a ausência de sensação de prolapso, o exame clínico, a ausência de prolapso mensurável e a ausência de cirurgia secundária. Os objetivos secundários são garantir uma melhora semelhante na qualidade de vida nos dois grupos por meio de questionários específicos validados para essa indicação.