Sacrocolpopexy versus sacro-spinöse Fixierung zur Prolapsbehandlung (ProSac)

Genitalprolaps wird durch den Zusammenbruch der Stützstrukturen der Beckenorgane verursacht. Dies führt dazu, dass die Organe durch den Beckenboden nach unten rutschen. Die beteiligten Beckenorgane sind die Blase, die wie eine Hängematte aus stützendem Bindegewebe, der sogenannten vorderen endopelvinen Faszie, auf der vorderen Vaginalwand ruht. Wenn dieses Stützgewebe zu stark belastet wird, schwächen Mikrotraumen oder Risse dieses Gewebe allmählich, was sich entspannt und die Blase allmählich absenkt. Auf die gleiche Weise ist das Rektum von der hinteren Vaginalwand durch dieselbe endopelvine Faszie getrennt, die dieselbe Art von Läsion mit denselben Folgen erleiden kann. Das mittlere Kompartiment, d. h. die Spitze der Vagina, besteht aus dem Gebärmutterhals, der durch eine Verdichtung dieses endopelvinen Gewebes in Form von Bändern gestützt wird, die diesen Gebärmutterhals in der Mitte der Beckenhöhle aufhängen. Wenn diese Bänder schwächer werden, senkt sich auch der Uterus oder die "Vaginalmanschette" im Falle einer früheren Hysterektomie allmählich ab oder tritt sogar nach außen. Das mittlere Kompartiment gilt als Schlussstein der Beckenorganunterstützung. Alle Eingriffe zur Korrektur eines schweren Prolaps sollten eine Suspendierung des mittleren Kompartiments beinhalten. Traditionell wird beim Eingriff das Lig. sacrospinalis über den niedrigen Zugang und das Sakralpromontorium über den hohen Zugang verwendet.

Es gibt eine Einteilung (Pelvic Organ Prolapse Quantification oder POP-Q) in Abstiegsstadien der Beckenorgane. Im ersten Stadium sind die Organe nicht nach außen gerichtet und in den meisten Fällen asymptomatisch. Im zweiten Stadium erreichen die Vaginalwände den Vaginaleingang und beginnen, Symptome wie Beckenbeschwerden oder Schweregefühl zu verursachen, unabhängig davon, ob sie mit Funktionsstörungen der betroffenen Organe verbunden sind oder nicht. In den folgenden Stadien sind die Patienten im Allgemeinen symptomatisch.

Prolaps ist eine Erkrankung, die dazu führt, dass bis zu 13 % der Frauen in ihrem Leben operiert werden müssen. Sie bewirkt sowohl eine Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Beschwerden, die durch die Externalisierung der Organe verursacht werden, als auch durch die dadurch verursachten Funktionsstörungen, wie Harn- oder Stuhlinkontinenz, Blasenentleerungsstörung, Sexualstörungen usw. All diese Störungen können auftreten durch spezielle Fragebögen gemessen und in dieser Population validiert werden.

Es gibt viele Operationstechniken zur Behandlung von Senkungen, jede mit ihren Vor- und Nachteilen. Die Techniken des vaginalen Zugangs zielen darauf ab, das beschädigte und gelöste native Stützgewebe wieder in Spannung zu bringen. Diese Technik hat den Vorteil, dass sie keine Bauchnarbe verursacht, eine schnelle Genesung und oft wenig Schmerzen verursacht. Andererseits führt die Verwendung von bereits geschädigtem Gewebe zu einer Rezidivrate von bis zu 15-30%. In einem Versuch, diese Rezidivrate zu reduzieren, hat man am Beispiel der Bauchhernienchirurgie damit begonnen, prothetische Verstärkungen zu verwenden, um die Reparatur solider und dauerhafter zu machen. Die Prothesen wurden durch einen vaginalen Schnitt (natürlich kontaminiertes Medium) und direkt unter die Schleimhaut eingeführt. Es zeigte sich, dass insbesondere im vorderen Kompartiment eine Reduktion der Rezidive erzielt werden konnte, jedoch auf Kosten von Komplikationen, die direkt mit der Verwendung von Prothesen verbunden sind, wie Erosionen der Vaginalschleimhaut, Infektionen und bei Verwendung von Implantationskits aus der Industrie Schmerzen das ist oft schwer zu behandeln.

Die andere Technik ist der abdominale Weg, entweder durch Laparotomie oder durch einen minimalinvasiven Ansatz wie Laparoskopie, unterstützt oder nicht durch Roboter. Bei dieser Technik wird auch Prothesenmaterial verwendet, aber es wird um die Scheidenwand herum eingeführt, ohne sie zu öffnen, daher ohne Kontamination und ohne Dissektion der Scheidenwand, mit einer viel geringeren Erosionsrate oder anderen Komplikationen.

Viele Studien haben diese verschiedenen Techniken verglichen, ohne zu einem endgültigen Schluss über den besten Ansatz zu gelangen. Die Verwendung von synthetischem Material, das mit Kits vaginal eingeführt wird, war kürzlich Gegenstand von Warnungen der FDA aufgrund der manchmal schwerwiegenden Komplikationen, gefolgt von einem schrittweisen Rückzug dieser Produkte oder sogar einem Verbot in den meisten angelsächsischen Ländern. Andererseits wurde die Verwendung auf dem Bauchweg, die nicht die gleichen Komplikationen verursacht, von der FDA nicht in Frage gestellt

. In unserer Abteilung umfasst die Behandlung des symptomatischen Prolaps zwei Techniken, vaginal ohne Prothese oder minimal-invasiv abdominal mit Prothese, nach verschiedenen Kriterien wie Alter, chirurgische Vorgeschichte oder Schwere des Prolaps. Bei der oberen Operation wird eine subtotale Hysterektomie durchgeführt, d. h. der Gebärmutterhals bleibt erhalten und dient als Verankerungspunkt für die Kunststoffnetze, die am Gebärmutterhals befestigt und dann mit dem Vorgebirge des Kreuzbeins vernäht werden. (Sacro-Cervicopexy). Bei der vaginalen Route wird traditionell eine totale Hysterektomie durchgeführt und die Vaginalkuppel wird an das Sacrospinalband genäht (Richter-Operation). Die Stiche werden dann durch die Dicke der oft dünnen Vaginalwand geführt, was einen möglichen Freigabepunkt der Anordnung darstellt. Derzeit liegen keine Studien vor, die eine prothetische Sacro-Cervicopexy mit einer Fixierung der verbleibenden Cervix am Lig. sacrospinale ohne Prothese und einer Reparatur der endopelvinen Faszie mit nativem Gewebe vergleichen. Die Studie besteht darin, in beiden Fällen zuerst eine subtotale Hysterektomie minimalinvasiv durchzuführen und dann für die Art der Aufhängung des Gebärmutterhalses randomisiert zu werden, entweder eine prothetische Sacro-Cervicopexie oder eine abdominale oder vaginale Fixierung des verbleibenden Gebärmutterhalses am Sacro-Sinus-Band Route. Wir würden somit solidere Verankerungspunkte auf der Ebene des mittleren Fachs mit einem geringeren Risiko des Herunterfallens und einem dauerhafteren Ergebnis erhalten.

Das Hauptziel besteht darin zu zeigen, dass dieser neue Eingriff ähnliche Ergebnisse liefert wie der Referenzeingriff auf der oberen Route. Dazu verwenden wir eine zusammengesetzte Definition des Eingriffserfolgs, die den anamnestischen Aspekt, das Fehlen eines Senkungsgefühls, die klinische Untersuchung, das Fehlen eines messbaren Senkungsgefühls und das Fehlen einer Nachoperation berücksichtigt. Die sekundären Ziele bestehen darin, eine ähnliche Verbesserung der Lebensqualität in den beiden Gruppen sicherzustellen, indem man sich auf spezifische Fragebögen stützt, die für diese Indikation validiert wurden.