Sacrocolpopexia versus fijación sacroespinosa para el tratamiento del prolapso (ProSac)

El prolapso genital es causado por el colapso de las estructuras de soporte de los órganos pélvicos. Esto da como resultado que los órganos se deslicen hacia abajo a través del hiato pélvico. Los órganos pélvicos involucrados son la vejiga, que descansa sobre la pared vaginal anterior como una hamaca hecha de tejido conectivo de soporte llamado fascia endopélvica anterior. Cuando se ejerce demasiada presión sobre este tejido de soporte, los microtraumatismos o los desgarros debilitan gradualmente este tejido, que se relaja y hace que la vejiga baje gradualmente. Del mismo modo, el recto se encuentra separado de la pared vaginal posterior por esta misma fascia endopélvica que puede sufrir el mismo tipo de lesión con las mismas consecuencias. El compartimento medio, es decir, la parte superior de la vagina, está formado por el cuello uterino, que está sostenido por una condensación de este tejido endopélvico en forma de ligamentos que suspenden este cuello uterino en el centro de la cavidad pélvica. Si estos ligamentos se debilitan, el útero, o el "manguito vaginal" en el caso de una histerectomía previa, también bajará gradualmente, o incluso se exteriorizará. El compartimento medio se considera la piedra angular del soporte de los órganos pélvicos. Todas las intervenciones para corregir el prolapso severo deben incluir la suspensión del compartimento medio. Tradicionalmente, el ligamento sacroespinal se utiliza durante la intervención a través del abordaje bajo y el promontorio sacro a través del abordaje alto.

Existe una clasificación (Pelvic Organ Prolapse Quantification o POP-Q) en etapas de descenso de los órganos pélvicos. En la primera etapa, los órganos no están exteriorizados y en la mayoría de los casos asintomáticos. En la segunda etapa, las paredes vaginales alcanzan el introito vaginal y comienzan a causar síntomas como molestias o pesadez pélvicas, asociadas o no a trastornos funcionales de los órganos involucrados. En las siguientes etapas, los pacientes son generalmente sintomáticos.

El prolapso es una condición que hace que hasta el 13% de las mujeres tengan que someterse a una cirugía en su vida. Provoca tanto un deterioro de la calidad de vida por las molestias que produce la exteriorización de los órganos como por los trastornos funcionales que provoca, como incontinencia urinaria o fecal, trastorno del vaciado de la vejiga, trastornos sexuales, etc. Todos estos trastornos pueden medirse mediante cuestionarios específicos y validarse en esta población.

Existen muchas técnicas quirúrgicas para el tratamiento del prolapso, cada una con sus ventajas y desventajas. Las técnicas por abordaje vaginal tienen como objetivo volver a poner en tensión el tejido de soporte nativo dañado y liberado. Esta técnica tiene la ventaja de no dejar cicatriz abdominal, una rápida recuperación y muchas veces poco dolor. Por otro lado, el uso de tejido ya dañado da como resultado una tasa de recurrencia de hasta un 15-30%. En un intento de reducir esta tasa de recurrencia, tomando el ejemplo de la cirugía de hernia abdominal, se han comenzado a utilizar refuerzos protésicos para hacer la reparación más sólida y duradera. Las prótesis se introdujeron a través de una incisión vaginal (medio naturalmente contaminado) y directamente debajo de la mucosa. Resultó que se logró una reducción de las recidivas, sobre todo en el compartimento anterior, pero a costa de complicaciones directamente ligadas al uso de prótesis como erosiones de la mucosa vaginal, infecciones y, al utilizar kits de implantación suministrados por la industria, dolor. que a menudo es difícil de tratar.

La otra técnica es la vía abdominal ya sea por laparotomía o por un abordaje mínimamente invasivo como la laparoscopia, asistido o no por robótica. Con esta técnica también se utiliza material protésico pero se introduce alrededor de la pared vaginal sin abrirla, por tanto sin contaminación y sin disección de la pared vaginal, con un índice de erosión u otra complicación mucho menor.

Muchos estudios han comparado estas diferentes técnicas sin llegar a una conclusión definitiva sobre el mejor enfoque. El uso de material sintético introducido por vía vaginal mediante kits ha sido recientemente objeto de advertencias por parte de la FDA debido a las complicaciones en ocasiones graves seguidas de una retirada progresiva de estos productos o incluso de su prohibición en la mayoría de los países anglosajones. Por otro lado, el uso por vía abdominal al no causar las mismas complicaciones no ha sido cuestionado por la FDA.

. En nuestro servicio, el manejo del prolapso sintomático consta de dos técnicas, vaginal sin prótesis o abdominal mínimamente invasiva con prótesis, según diversos criterios como la edad, los antecedentes quirúrgicos o la gravedad del prolapso. Durante la cirugía superior, se realiza una histerectomía subtotal, es decir, se conserva el cuello uterino y sirve como punto de anclaje para las redes sintéticas que se adhieren al cuello uterino y luego se suturan al promontorio del sacro. (sacro-cervicopexia). En la vía vaginal, tradicionalmente se realiza una histerectomía total y se sutura la cúpula vaginal al ligamento sacroespinal (operación de Richter). Luego, los puntos se pasan a través del grosor de la pared vaginal, a menudo delgada, que constituye un posible punto de liberación del conjunto. Actualmente no existen estudios que comparen la sacrocervicopexia protésica con la fijación del cuello uterino remanente al ligamento sacroespinal sin prótesis y la reparación de la fascia endopélvica con tejido nativo. El estudio consiste en realizar una histerectomía subtotal por vía mínimamente invasiva primero en ambos casos y luego aleatorizar por la modalidad de suspensión del cérvix uterino, ya sea una sacrocervicopexia protésica o fijar el cérvix remanente al ligamento sacrosinoso por vía abdominal o vaginal. ruta. Obtendríamos así puntos de anclaje más sólidos a la altura del compartimento medio con menor riesgo de caída y un resultado más duradero.

El objetivo principal es demostrar que esta nueva intervención da resultados similares a la intervención de referencia por la vía superior. Para ello utilizamos una definición compuesta del éxito de la intervención que tiene en cuenta el aspecto anamnésico, la ausencia de sensación de prolapso, el examen clínico, la ausencia de prolapso medible y la ausencia de cirugía secundaria. Los objetivos secundarios son asegurar una mejora similar en la calidad de vida de los dos grupos apoyándose en cuestionarios específicos validados para esta indicación.