Sacrocolpopeksi versus sacro-spinøs fiksering til prolapsbehandling (ProSac)

Genital prolaps er forårsaget af sammenbrud af bækkenorganernes støttestrukturer. Dette resulterer i, at organerne glider ned gennem bækkenpausen. De involverede bækkenorganer er blæren, som hviler på den forreste skedevæg som en hængekøje lavet af støttende bindevæv kaldet den forreste endopelviske fascia. Når der lægges for meget stress på dette støttevæv, svækker mikrotraumer eller tårer gradvist dette væv, som slapper af og får blæren til gradvist at sænke sig. På samme måde adskilles endetarmen fra den bageste skedevæg af den samme endopelvis fascia, som kan lide af samme slags læsion med de samme konsekvenser. Det midterste rum, dvs. toppen af ​​skeden, består af livmoderhalsen, som er understøttet af en kondensering af dette endopelvice væv i form af ledbånd, der suspenderer denne livmoderhals i midten af ​​bækkenhulen. Hvis disse ledbånd svækkes, vil livmoderen, eller "vaginal manchetten" i tilfælde af en tidligere hysterektomi, også gradvist sænkes, eller endda eksternalisere. Det midterste rum betragtes som hjørnestenen i bækkenorganstøtten. Alle indgreb for at korrigere alvorlig prolaps bør omfatte suspension af det midterste rum. Traditionelt bruges det sacro-spinal ligament under interventionen via den lave tilgang og det sakrale forbjerg via den høje tilgang.

Der er en klassificering (Pelvic Organ Prolapse Quantification eller POP-Q) i stadier af nedstigning af bækkenorganerne. I det første stadium er organerne ikke eksteriøriserede og i de fleste tilfælde asymptomatiske. I anden fase når vaginalvæggene den vaginale introitus og begynder at forårsage symptomer som bækkenubehag eller tyngde, uanset om det er forbundet med funktionelle forstyrrelser i de involverede organer. I de følgende stadier er patienterne generelt symptomatiske.

Prolaps er en tilstand, der gør, at op til 13 % af kvinderne skal opereres i deres levetid. Det forårsager både en forringelse af livskvaliteten af ​​det ubehag, der forårsages af eksternalisering af organerne og af de funktionelle lidelser, som det forårsager, såsom urin- eller fækal inkontinens, blæretømningsforstyrrelser, seksuelle lidelser osv. alle disse lidelser kan måles ved hjælp af dedikerede spørgeskemaer og valideres i denne population.

Der er mange kirurgiske teknikker til behandling af prolaps, hver med sine fordele og ulemper. Teknikkerne ved vaginal tilgang har til formål at bringe tilbage i spænding af det oprindelige støttevæv, der er beskadiget og frigivet. Denne teknik har den fordel, at den ikke forårsager et ar i maven, en hurtig bedring og ofte lidt smerte. På den anden side resulterer brugen af ​​allerede beskadiget væv i en recidivrate på op til 15-30 %. I et forsøg på at reducere denne hyppighed af tilbagefald, ved at tage eksemplet med abdominal brokkirurgi, er der begyndt at blive brugt protetiske forstærkninger for at gøre reparationen mere solid og holdbar. Proteserne blev indført gennem et vaginalt snit (naturligt kontamineret medium) og direkte under slimhinden. Det viste sig, at der blev opnået en reduktion af recidiv, især i det forreste rum, men på bekostning af komplikationer direkte forbundet med brugen af ​​proteser såsom erosioner af skedeslimhinden, infektioner og, ved brug af implantationssæt leveret af industrien, smerte som ofte er svære at behandle.

Den anden teknik er den abdominale rute enten ved laparotomi eller ved en minimalt invasiv tilgang såsom laparoskopi, assisteret eller ej af robotteknologi. Med denne teknik anvendes også protesemateriale, men det indføres rundt om skedevæggen uden at åbne den, derfor uden kontaminering og uden dissektion af skedevæggen, med en meget lavere erosion eller anden komplikation.

Mange undersøgelser har sammenlignet disse forskellige teknikker uden at nå frem til en endelig konklusion om den bedste tilgang. Brugen af ​​syntetisk materiale introduceret vaginalt ved hjælp af kits har for nylig været genstand for advarsler fra FDA på grund af de til tider alvorlige komplikationer efterfulgt af en gradvis tilbagetrækning af disse produkter eller endda et forbud i de fleste angelsaksiske lande. På den anden side er brugen ad abdominal vej, der ikke forårsager de samme komplikationer, ikke blevet sat spørgsmålstegn ved af FDA

. I vores afdeling involverer håndteringen af ​​symptomatisk prolaps to teknikker, vaginal uden protese eller minimalt invasiv abdominal med protese, i henhold til forskellige kriterier såsom alder, operationshistorie eller prolapsets sværhedsgrad. Ved øvre operation udføres en subtotal hysterektomi, det vil sige, at livmoderhalsen bevares og fungerer som et forankringspunkt for de syntetiske net, som fastgøres til livmoderhalsen og derefter sutureres til forbjerget af korsbenet. (sakro-cervicopexi). I den vaginale rute udføres traditionelt en total hysterektomi, og skedekuplen sys til det sacro-spinale ligament (Richters operation). Stingene føres derefter gennem tykkelsen af ​​den ofte tynde skedevæg, der udgør et muligt frigørelsespunkt for samlingen. Der er på nuværende tidspunkt ingen undersøgelser, der sammenligner protetisk sacro-cervicopexy med fiksering af den resterende livmoderhals til det sacro-spinal ligament uden protese og reparation af endopelvic fascia med naturligt væv. Undersøgelsen består i at udføre en subtotal hysterektomi med minimalt invasiv først i begge tilfælde og derefter randomisere for suspensionsmåden af ​​livmoderhalsen, enten en prostetisk sacro-cervicopexy eller for at fiksere den resterende livmoderhals til det sacro-sinous ligament ved abdominal eller vaginal rute. Vi ville således opnå mere solide forankringspunkter i niveau med det midterste rum med mindre risiko for at falde og et mere holdbart resultat.

Hovedformålet er at demonstrere, at denne nye intervention giver lignende resultater som referenceinterventionen ved den øvre rute. Til dette bruger vi en sammensat definition af interventionens succes, som tager højde for det anamnestiske aspekt, fraværet af en fornemmelse af prolaps, den kliniske undersøgelse, fraværet af målbart prolaps og fraværet af sekundær kirurgi. De sekundære mål er at sikre en tilsvarende forbedring af livskvaliteten i de to grupper ved at basere sig på specifikke spørgeskemaer valideret for denne indikation.