Sacrocolpopexie versus sacro-spineuze fixatie voor behandeling van prolaps (ProSac)

Genitale verzakking wordt veroorzaakt door het instorten van de ondersteunende structuren van de bekkenorganen. Dit heeft tot gevolg dat de organen door de bekkenhiaat naar beneden glijden. De betrokken bekkenorganen zijn de blaas, die op de voorste vaginale wand rust als een hangmat gemaakt van ondersteunend bindweefsel, de anterieure endopelvische fascia genoemd. Wanneer er te veel druk wordt uitgeoefend op dit steunweefsel, verzwakken microtrauma's of scheuren dit weefsel geleidelijk, waardoor het ontspant en de blaas geleidelijk naar beneden gaat. Op dezelfde manier wordt het rectum gescheiden van de achterwand van de vagina door dezelfde endopelvische fascia die dezelfde soort laesie kan oplopen met dezelfde gevolgen. Het middelste compartiment, d.w.z. de bovenkant van de vagina, bestaat uit de baarmoederhals die wordt ondersteund door een condensatie van dit endopelvische weefsel in de vorm van ligamenten die deze baarmoederhals in het midden van de bekkenholte ophangen. Als deze ligamenten verzwakken, zal de baarmoeder, of de "vaginale manchet" in het geval van een eerdere hysterectomie, ook geleidelijk zakken of zelfs uitwendig worden. Het middelste compartiment wordt beschouwd als de hoeksteen van de bekkenorgaanondersteuning. Alle interventies om ernstige verzakking te corrigeren, moeten het opschorten van het middelste compartiment omvatten. Traditioneel wordt tijdens de ingreep het sacro-spinale ligament gebruikt via de lage benadering en het sacrale voorgebergte via de hoge benadering.

Er is een classificatie (Pelvic Organ Prolapse Quantification of POP-Q) in stadia van indaling van de bekkenorganen. In de eerste fase zijn de organen niet naar buiten gebracht en in de meeste gevallen asymptomatisch. In de tweede fase bereiken de vaginale wanden de vaginale introïtus en beginnen symptomen te veroorzaken zoals bekkenongemak of zwaar gevoel, al dan niet geassocieerd met functionele stoornissen van de betrokken organen. In de volgende stadia zijn de patiënten over het algemeen symptomatisch.

Verzakking is een aandoening die ervoor zorgt dat tot 13% van de vrouwen tijdens hun leven een operatie moet ondergaan. Het veroorzaakt zowel een aantasting van de kwaliteit van leven door het ongemak veroorzaakt door de uitwendigheid van de organen als door de functionele stoornissen die het veroorzaakt, zoals urine- of fecale incontinentie, blaasledigingsstoornis, seksuele stoornissen, enz. Al deze aandoeningen kunnen worden gemeten met speciale vragenlijsten en gevalideerd in deze populatie.

Er zijn veel chirurgische technieken voor de behandeling van verzakking, elk met zijn voor- en nadelen. De technieken via vaginale benadering hebben tot doel de spanning van het beschadigde en losgelaten oorspronkelijke steunweefsel terug te brengen. Deze techniek heeft als voordeel dat er geen buiklitteken ontstaat, een snel herstel en vaak weinig pijn. Aan de andere kant resulteert het gebruik van reeds beschadigd weefsel in een recidiefpercentage van maximaal 15-30%. In een poging om dit recidiefpercentage te verminderen, door het voorbeeld van abdominale hernia-operaties te nemen, zijn prothetische versterkingen gebruikt om de reparatie steviger en duurzamer te maken. De prothesen werden ingebracht via een vaginale incisie (natuurlijk besmet medium) en direct onder het slijmvlies. Het bleek dat er een vermindering van recidief werd bereikt, vooral in het voorste compartiment, maar ten koste van complicaties die direct verband houden met het gebruik van prothesen zoals erosies van het vaginale slijmvlies, infecties en, bij gebruik van door de industrie geleverde implantatiekits, pijn dat is vaak moeilijk te behandelen.

De andere techniek is de abdominale route, hetzij door laparotomie, hetzij door een minimaal invasieve benadering zoals laparoscopie, al dan niet geassisteerd door robotica. Bij deze techniek wordt ook prothetisch materiaal gebruikt, maar het wordt rond de vaginale wand ingebracht zonder deze te openen, dus zonder besmetting en zonder dissectie van de vaginale wand, met een veel lagere erosie of andere complicaties.

Veel studies hebben deze verschillende technieken vergeleken zonder tot een definitieve conclusie te komen over de beste aanpak. Het gebruik van synthetisch materiaal dat via kits vaginaal is ingebracht, is onlangs het onderwerp geweest van waarschuwingen van de FDA vanwege de soms ernstige complicaties, gevolgd door een geleidelijke terugtrekking van deze producten of zelfs een verbod in de meeste Angelsaksische landen. Aan de andere kant is het gebruik via de buikroute dat niet dezelfde complicaties veroorzaakt niet in twijfel getrokken door de FDA

. Op onze afdeling omvat de behandeling van symptomatische verzakking twee technieken: vaginaal zonder prothese of minimaal invasief abdominaal met prothese, volgens verschillende criteria zoals leeftijd, chirurgische geschiedenis of ernst van de verzakking. Tijdens de bovenste operatie wordt een subtotale hysterectomie uitgevoerd, d.w.z. de baarmoederhals wordt behouden en dient als verankeringspunt voor de synthetische netten die aan de baarmoederhals worden bevestigd en vervolgens worden gehecht aan het voorgebergte van het heiligbeen. (sacro-cervicopexie). In de vaginale route wordt traditioneel een totale hysterectomie uitgevoerd en wordt de vaginale koepel gehecht aan het sacro-spinale ligament (operatie van Richter). De hechtingen worden vervolgens door de dikte van de vaak dunne vaginale wand gevoerd, die een mogelijk loslaatpunt van de assemblage vormt. Er zijn momenteel geen studies die prothetische sacro-cervicopexie vergelijken met fixatie van de resterende cervix aan het sacro-spinale ligament zonder prothese en herstel van de endopelvische fascia met aangeboren weefsel. De studie bestaat uit het uitvoeren van een subtotale hysterectomie door eerst in beide gevallen minimaal invasief te zijn en vervolgens te randomiseren voor de wijze van ophanging van de baarmoederhals, hetzij een prothetische sacro-cervicopexie, hetzij het fixeren van de resterende cervix aan het sacro-sineuze ligament door middel van abdominaal of vaginaal. route. Zo krijgen we stevigere verankeringspunten ter hoogte van het middelste compartiment met minder risico op vallen en een duurzamer resultaat.

Het hoofddoel is om aan te tonen dat deze nieuwe ingreep vergelijkbare resultaten geeft als de referentie-ingreep via de bovenroute. Hiervoor gebruiken we een samengestelde definitie van het succes van de ingreep die rekening houdt met het anamnestische aspect, de afwezigheid van een gevoel van verzakking, het klinisch onderzoek, de afwezigheid van meetbare verzakking en de afwezigheid van secundaire chirurgie. De secundaire doelstellingen zijn om een ​​gelijkaardige verbetering van de kwaliteit van leven in de twee groepen te verzekeren door te vertrouwen op specifieke vragenlijsten die gevalideerd zijn voor deze indicatie.