DISSECT Study: Effect of Peri-aDventItial SMA dissECtion on margin status under pancreaticoduodenectomy for resecerable pancreatic cancer

Bukspyttkjertelkreft er den fjerde årsaken til kreftdød i Europa. Med eksisterende behandlinger forblir den totale 5-års overlevelsen 8 %. For pasienter med ikke-metastatisk sykdom blir mange konvensjonelt bedømt som ikke-opererbare med bare 10-20 % kvalifisert for kirurgi på forhånd og en 5-års overlevelse på 10-30 %. Mikroskopisk positive marginer (R1) har vært assosiert med dårligere overlevelse hos pasienter som gjennomgår pankreaticoduodenektomi. Forekomsten av R1 varierer mellom 16-79 % i publisert litteratur og median overlevelse for pasienter som gjennomgår R0-reseksjoner er mellom 19-21 måneder versus 9-13 måneder for pasienter som gjennomgår R1. Derfor er det avgjørende å undersøke strategier for å redusere frekvensen av R1-reseksjon for å forbedre pasientens overlevelse1.

SMA-marginen er positiv i 47-77 % av disse reseksjonene, selv når marginen er "klar" på preoperativ staging CT2,4. Mange forskjellige teknikker er i praksis og har blitt beskrevet for denne delen av pancreaticoduodenectomy-prosedyren, inkludert bruk av diatermi og bånd, energienheter som Ligasure og stiftemaskiner. Hovednevneren er å holde seg nær SMA og fjerne den såkalte "mesopankreas". . På den annen side kan SMA-disseksjon teoretisk øke risikoen for akutt blødning, vaskulær skade og trombose, utvikling av pseudo-aneurismer eller vedvarende chyle-lekkasje på grunn av omfattende lymfonural disseksjon. Videre avslører de publiserte bevisene variasjon i definisjonen av en "positiv margin", så vel som mangelen på nøyaktig beskrivelse av den kirurgiske teknikken i flertallet av studiene, med bare rundt 25 % av studiene som rapporterte bruken av teknikken4 . Dessuten har ingen av de publiserte studiene dokumentert standardisering i bruken av teknikken med hensyn til omfanget av den periadventitielle disseksjonen på SMA, longitudinelt og perifert.

I University Hospitals of Birmingham NHS Trust er bukspyttkjertelkirurgi sentralisert i Queen Elizabeth Hospital. Peri-adventitiell disseksjon utføres selektivt i tilfeller der det er en nær relasjon mellom svulsten og arteriene i et forsøk på å oppnå en R0-reseksjon. Rutinemessig praksis med peri-adventitiell disseksjon under pankreaticoduodenektomi for resektable svulster har blitt utført i en undergruppe av pasienter basert på kirurgens preferanser. Resultatene antyder en R1-rate på 20 %, med SMA-marginpositivitet 5 %, sammenlignet med en rate på 44 % marginpositivitet i enheten, med 54 % SMA R1-rate. Videre er komplikasjonsfrekvensen sammenlignbar med gjennomsnittet beskrevet av enhetens resultater og publisert litteratur (20,8 % av grad B og høyere komplikasjoner i henhold til Clavien-Dindo-klassifiseringen). Mer spesifikt har det ikke vært noen forekomster av vaskulærrelatert skade eller komplikasjon relatert til teknikken; eller vedvarende chyle-lekkasje (én episode med chyle-lekkasje grad A registrert som ble håndtert konservativt).

Målet med denne prospektive studien er å undersøke rollen til rutinemessig peri-adventitiell disseksjon på SMA-marginstatusen. Primært resultat er SMA-marginstatus. Sekundære utfall er: liggetid, komplikasjoner, total overlevelse, sykdomsfri overlevelse og opptak av adjuvant behandling.

Dette vil være en to-arms, randomisert 1:1 (periadventitiell disseksjon: ingen periadventitiell disseksjon). En pilotfase vil bestemme muligheten for å fortsette med resten av rettssaken og for å bestemme:

1. Gjennomførbarhet av pasientrekruttering og randomisering
2. Gjennomførbarhet og reproduserbarhet av teknikken
3. Mulighet for bruk av intraoperativ fotografering
4. Intraoperativ og postoperativ komplikasjonsrate og alvorlighetsgrad (Clavien-Dindo klassifisering)

5. Positiv SMA margin status rate

   Gjennomførbarhetskriterier som skal oppfylles for å fortsette med resten av rettssaken:

6. Rekruttering av minst 20 pasienter i løpet av 6 måneder (begge armer)
7. Periadventitiell disseksjonsteknikk skal utføres hos minst 80 % av de randomiserte pasientene til den armen som dokumentert ved intraoperativ fotografering
8. Økning i komplikasjonsraten ikke mer enn 10 %

For hele forsøket har en prøvestørrelse på 51 pasienter per arm blitt basert på en marginpositivitet på 44 %, basert på enhetens resultater, og forventet 60 % reduksjon (forventet R1 18 %) ved effekt 80 % (type A feil 0,05) .