De DISSECT-studie: effect van peri-adventitale SMA-dissECtie op margestatus tijdens pancreaticoduodenectomie voor resectabele alvleesklierkanker

Pancreaskanker is de 4e doodsoorzaak door kanker in Europa. Met de bestaande behandelingen blijft de totale 5-jaarsoverleving 8%. Van patiënten met niet-gemetastaseerde ziekte worden velen conventioneel als inoperabel beschouwd, waarbij slechts 10-20% in aanmerking komt voor een voorafgaande operatie en een 5-jaarsoverleving van 10-30%. Microscopisch positieve marges (R1) zijn in verband gebracht met een slechtere overleving van patiënten die pancreaticoduodenectomie ondergaan. De incidentie van R1 varieert tussen 16-79% in de gepubliceerde literatuur en de mediane overleving voor patiënten die R0-resecties ondergaan, ligt tussen 19-21 maanden versus 9-13 maanden voor patiënten die R1 ondergaan. Daarom is het van cruciaal belang om strategieën te onderzoeken om het aantal R1-resecties te verminderen, om de overleving van de patiënt significant te verbeteren1.

De SMA-marge is positief in 47-77% van deze resecties, zelfs wanneer de marge "vrij" is op de preoperatieve stadiëring CT2,4. Veel verschillende technieken zijn in de praktijk en zijn beschreven voor dit deel van de pancreaticoduodenectomieprocedure, waaronder het gebruik van diathermie en banden, energie-apparaten zoals Ligasure en nietmachines. De belangrijkste noemer is dicht bij de SMA blijven en de zogenaamde "mesopancreas" verwijderen3. Peri-adventitiële arteriële dissectie is een techniek die in verschillende pancreascentra algemeen wordt toegepast en die is voorgesteld als een effectieve chirurgische techniek om R0-marges te bereiken . Aan de andere kant kan SMA-dissectie in theorie het risico op acute bloeding, vasculair letsel en trombose, ontwikkeling van pseudo-aneurysma's of aanhoudend chyluslek verhogen als gevolg van de uitgebreide lymfoneurale dissectie. Bovendien blijkt uit het gepubliceerde bewijs variabiliteit in de definitie van een "positieve marge", evenals het ontbreken van een nauwkeurige beschrijving van de chirurgische techniek in de meeste onderzoeken, waarbij slechts ongeveer 25% van de onderzoeken melding maakt van het gebruik van de techniek4 . Bovendien heeft geen van de gepubliceerde studies standaardisatie gedocumenteerd in het gebruik van de techniek met betrekking tot de omvang van de periadventitiale dissectie op de SMA, longitudinaal en circumferentieel.

In de Universitaire Ziekenhuizen van Birmingham NHS Trust is pancreaschirurgie gecentraliseerd in het Queen Elizabeth Hospital. Peri-adventitiële dissectie wordt selectief uitgevoerd in gevallen waarin er een nauwe relatie is tussen de tumor en de slagaders in een poging om een ​​R0-resectie te bereiken. Routinematige praktijk van peri-adventitiële dissectie tijdens pancreaticoduodenectomie voor resectabele tumoren is uitgevoerd bij een subgroep van patiënten op basis van de voorkeur van de chirurg. De resultaten suggereren een R1-percentage van 20%, met een SMA-marge-positiviteit van 5%, vergeleken met een percentage van 44% marge-positiviteit binnen de eenheid, met een SMA R1-percentage van 54%. Bovendien zijn de complicaties vergelijkbaar met het gemiddelde dat wordt beschreven door de resultaten van de eenheid en de gepubliceerde literatuur (20,8% complicaties van graad B en hoger volgens de Clavien-Dindo-classificatie). Meer specifiek zijn er geen incidenten geweest van vasculair gerelateerd letsel of complicaties gerelateerd aan de techniek; of aanhoudend chyluslek (één episode van chyluslek graad A geregistreerd die conservatief werd behandeld).

Het doel van deze prospectieve studie is om de rol van routinematige peri-adventitiële dissectie op de status van de SMA-marge te onderzoeken. De primaire uitkomst is de status van de SMA-marge. Secundaire uitkomsten zijn: verblijfsduur, complicaties, totale overleving, ziektevrije overleving en opname van adjuvante behandeling.

Dit zal een twee-armige, gerandomiseerde 1:1 (periadventitiale dissectie: geen periadventitiale dissectie) studie zijn. Een pilotfase zal bepalen of het haalbaar is om door te gaan met de rest van de proef en om te bepalen:

1. Haalbaarheid van patiëntenwerving en randomisatie
2. Haalbaarheid en reproduceerbaarheid van de techniek
3. Haalbaarheid van het gebruik van intraoperatieve fotografie
4. Peroperatieve en postoperatieve complicaties en ernst (classificatie Clavien-Dindo)

5. Positief percentage SMA-margestatus

   Haalbaarheidscriteria waaraan moet worden voldaan om door te gaan met de rest van de proef:

6. Werving van ten minste 20 patiënten in 6 maanden (beide armen)
7. Periadventitiale dissectietechniek moet worden uitgevoerd bij ten minste 80% van de gerandomiseerde patiënten in die arm, zoals gedocumenteerd door intraoperatieve fotografie
8. Verhoging van het complicatiepercentage niet meer dan 10%

Voor de volledige studie is een steekproefomvang van 51 patiënten per arm gebaseerd op een positiviteitsmarge van 44%, gebaseerd op de resultaten van de eenheid, en een verwachte vermindering van 60% (verwachte R1 18%) bij vermogen 80% (type A-fout 0,05) .