DISSECT-studien: Effekt av Peri-aDventitial SMA-dissektion på marginalstatus under pankreaticoduodenektomi för resektabel pankreascancer

Bukspottkörtelcancer är den fjärde orsaken till cancerdöd i Europa. Med de befintliga behandlingarna förblir den totala 5-årsöverlevnaden 8%. För patienter med icke-metastaserande sjukdom bedöms många konventionellt vara ooperbara med bara 10-20% kvalificerade för förhandskirurgi och en 5-årsöverlevnad på 10-30%. Mikroskopiskt positiva marginaler (R1) har associerats med sämre överlevnad hos patienter som genomgår pankreaticoduodenektomi. Incidensen av R1 varierar mellan 16-79% i den publicerade litteraturen och medianöverlevnaden för patienter som genomgår R0-resektioner är mellan 19-21 månader mot 9-13 månader för patienter som genomgår R1. Därför är det avgörande att undersöka strategier för att minska frekvensen av R1-resektion för att signifikant förbättra patientens överlevnad1.

SMA-marginalen är positiv i 47-77% av dessa resektioner, även när marginalen är "klar" på preoperativ stadieindelning CT2,4. Många olika tekniker är i praktiken och har beskrivits för denna del av pankreaticoduodenektomiproceduren, inklusive användning av diatermi och slipsar, energianordningar som Ligasure och häftapparater. Den huvudsakliga nämnaren är att hålla sig nära SMA och ta bort den så kallade "mesopankreas". . Å andra sidan kan SMA-dissektion teoretiskt sett öka risken för akut blödning, kärlskada och trombos, utveckling av pseudo-aneurysm eller ihållande chyleläckage på grund av den omfattande lymfonurala dissektionen. Dessutom avslöjar de publicerade bevisen variation i definitionen av en "positiv marginal", såväl som bristen på korrekt beskrivning av den kirurgiska tekniken i majoriteten av studierna, med endast cirka 25 % av studierna som rapporterar användningen av tekniken4 . Dessutom har ingen av de publicerade studierna dokumenterat standardisering i användningen av tekniken med avseende på omfattningen av den periadventitiella dissektionen på SMA, longitudinellt och periferiellt.

På University Hospitals of Birmingham NHS Trust är bukspottkörtelkirurgi centraliserad till Queen Elizabeth Hospital. Peri-adventitiell dissektion utförs selektivt i fall där det finns en nära relation mellan tumören och artärerna i ett försök att uppnå en R0-resektion. Rutinmässig utövning av peri-adventitiell dissektion under pankreaticoduodenektomi för resekterbara tumörer har utförts i en undergrupp av patienter baserat på kirurgens preferenser. Resultaten tyder på en R1-sats på 20 %, med SMA-marginalpositivitet 5 %, jämfört med en frekvens på 44 % marginalpositivitet inom enheten, med 54 % SMA R1-sats. Dessutom är komplikationsfrekvensen jämförbar med genomsnittet som beskrivs av enhetens resultat och publicerad litteratur (20,8 % av komplikationer av grad B och högre enligt Clavien-Dindo-klassificeringen). Mer specifikt har det inte förekommit några fall av vaskulära skador eller komplikationer relaterade till tekniken; eller ihållande chyleläckage (en episod av chyleläckage klass A registrerades som hanterades konservativt).

Målet med denna prospektiva studie är att undersöka rollen av rutinmässig peri-adventitiell dissektion på SMA-marginalstatus. Primärt utfall är SMA-marginalstatus. Sekundära utfall är: vistelsens längd, komplikationer, total överlevnad, sjukdomsfri överlevnad och upptag av adjuvant behandling.

Detta kommer att vara en tvåarmad, randomiserad 1:1-studie (periadventitiell dissektion: ingen periadventitiell dissektion). En pilotfas kommer att avgöra möjligheten att fortsätta med resten av rättegången och för att fastställa:

1. Genomförbarhet av patientrekrytering och randomisering
2. Teknikens genomförbarhet och reproducerbarhet
3. Möjlighet att använda intraoperativ fotografering
4. Intraoperativa och postoperativa komplikationsfrekvens och svårighetsgrad (Clavien-Dindo-klassificering)

5. Positiv SMA-marginalstatus

   Genomförbarhetskriterier som ska uppfyllas för att fortsätta med resten av rättegången:

6. Rekrytering av minst 20 patienter på 6 månader (båda armarna)
7. Periadventitiell dissektionsteknik som ska utföras hos minst 80 % av de randomiserade patienterna till den armen som dokumenterats genom intraoperativ fotografering
8. Ökning av komplikationsfrekvensen inte mer än 10%

För hela prövningen har en provstorlek på 51 patienter per arm baserats på en marginalpositivitet på 44 %, baserat på enhetens resultat, och förväntad 60 % minskning (förväntad R1 18 %) vid effekt 80 % (typ A-fel 0,05) .