Die DISSECT-Studie: Auswirkung der periadventitiellen SMA-Dissektion auf den Randstatus während der Pankreatikoduodenektomie bei resektablem Bauchspeicheldrüsenkrebs

Bauchspeicheldrüsenkrebs ist die vierthäufigste Krebstodesursache in Europa. Mit den bestehenden Behandlungen beträgt die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate weiterhin 8 %. Bei Patienten mit nicht-metastasierenden Erkrankungen gelten viele herkömmlicherweise als nicht resezierbar, wobei nur 10–20 % für eine vorherige Operation in Frage kommen und die 5-Jahres-Überlebensrate bei 10–30 % liegt. Mikroskopisch positive Ränder (R1) wurden mit einem schlechteren Überleben von Patienten in Verbindung gebracht, die sich einer Pankreatikoduodenektomie unterzogen. Die Inzidenz von R1 schwankt in der veröffentlichten Literatur zwischen 16 und 79 %, und die mittlere Überlebenszeit für Patienten, die sich einer R0-Resektion unterziehen, liegt zwischen 19 und 21 Monaten gegenüber 9 und 13 Monaten für Patienten, die sich einer R1-Resektion unterziehen. Daher ist die Untersuchung von Strategien zur Verringerung der R1-Resektionsrate von entscheidender Bedeutung, um das Überleben des Patienten deutlich zu verbessern1.

Der SMA-Rand ist bei 47–77 % dieser Resektionen positiv, selbst wenn der Rand im präoperativen Staging-CT2,4 „klar“ ist. Für diesen Teil der Pankreatikoduodenektomie sind viele verschiedene Techniken in der Praxis und wurden beschrieben, einschließlich der Verwendung von Diathermie und Bändern, Energiegeräten wie Ligasure und Klammergeräten. Der Hauptnenner besteht darin, in der Nähe der SMA zu bleiben und das sogenannte „Mesopankreas“ zu entfernen3. Die periadventitielle Arteriendissektion ist eine Technik, die in mehreren Pankreaszentren gängige Praxis ist und als wirksame chirurgische Technik zur Erzielung von R0-Rändern vorgeschlagen wurde . Andererseits kann die SMA-Dissektion theoretisch das Risiko einer akuten Blutung, Gefäßverletzung und Thrombose, der Entwicklung von Pseudoaneurysmen oder eines anhaltenden Chyluslecks aufgrund der ausgedehnten lymphoneuralen Dissektion erhöhen. Darüber hinaus zeigen die veröffentlichten Erkenntnisse Unterschiede in der Definition eines „positiven Randes“ sowie das Fehlen einer genauen Beschreibung der chirurgischen Technik in den meisten Studien, wobei nur etwa 25 % der Studien über die Verwendung dieser Technik berichten4 . Darüber hinaus dokumentierte keine der veröffentlichten Studien eine Standardisierung der Technik hinsichtlich des Ausmaßes der periadventitialen Dissektion an der SMA in Längs- und Umfangsrichtung.

In den Universitätskliniken des Birmingham NHS Trust ist die Bauchspeicheldrüsenchirurgie im Queen Elizabeth Hospital zentralisiert. Eine periadventitielle Dissektion wird selektiv in Fällen durchgeführt, in denen eine enge Beziehung des Tumors zu den Arterien besteht, um eine R0-Resektion zu erreichen. Die routinemäßige Durchführung einer periadventitiellen Dissektion während der Pankreatikoduodenektomie bei resektablen Tumoren wurde je nach Präferenz des Chirurgen bei einer Untergruppe von Patienten durchgeführt. Die Ergebnisse deuten auf eine R1-Rate von 20 % bei einer SMA-Margenpositivität von 5 % hin, verglichen mit einer Margenpositivitätsrate von 44 % innerhalb der Einheit und einer SMA-R1-Rate von 54 %. Darüber hinaus sind die Komplikationsraten mit dem Durchschnitt vergleichbar, der in den Ergebnissen der Abteilung und in der veröffentlichten Literatur beschrieben wird (20,8 % der Komplikationen vom Grad B und höher gemäß der Clavien-Dindo-Klassifikation). Genauer gesagt gab es keine Vorfälle von gefäßbedingten Verletzungen oder Komplikationen im Zusammenhang mit der Technik; oder anhaltender Chylusleck (es wurde eine Episode eines Chyluslecks Grad A aufgezeichnet, die konservativ behandelt wurde).

Das Ziel dieser prospektiven Studie ist es, die Rolle der routinemäßigen periadventitiellen Dissektion auf den SMA-Randstatus zu untersuchen. Primärer Endpunkt ist der SMA-Margenstatus. Sekundäre Ergebnisse sind: Aufenthaltsdauer, Komplikationen, Gesamtüberleben, krankheitsfreies Überleben und Inanspruchnahme einer adjuvanten Behandlung.

Dabei handelt es sich um eine zweiarmige, randomisierte 1:1-Studie (periadventitielle Dissektion: keine periadventitielle Dissektion). In einer Pilotphase wird die Machbarkeit ermittelt, mit dem Rest des Versuchs fortzufahren und Folgendes festzulegen:

1. Durchführbarkeit der Patientenrekrutierung und Randomisierung
2. Machbarkeit und Reproduzierbarkeit der Technik
3. Machbarkeit des Einsatzes intraoperativer Fotografie
4. Intraoperative und postoperative Komplikationsrate und Schweregrad (Clavien-Dindo-Klassifikation)

5. Positive SMA-Margin-Statusrate

   Um mit dem weiteren Versuch fortfahren zu können, müssen folgende Machbarkeitskriterien erfüllt sein:

6. Rekrutierung von mindestens 20 Patienten in 6 Monaten (beide Arme)
7. Bei mindestens 80 % der randomisierten Patienten an diesem Arm muss eine periadventitielle Dissektionstechnik durchgeführt werden, wie durch intraoperative Fotografie dokumentiert
8. Anstieg der Komplikationsrate nicht mehr als 10 %

Für die gesamte Studie wurde eine Stichprobengröße von 51 Patienten pro Arm auf Grundlage der Ergebnisse der Einheit auf einer Margenpositivität von 44 % und einer erwarteten Reduzierung um 60 % (erwartetes R1 18 %) bei einer Trennschärfe von 80 % (Typ-A-Fehler 0,05) zugrunde gelegt. .