Studie DISSECT: Vliv periadventní disekce SMA na stav okraje během pankreatoduodenektomie pro resekabilní karcinom pankreatu

Rakovina slinivky je 4. příčinou úmrtí na rakovinu v Evropě. Při stávající léčbě zůstává celkové 5leté přežití 8 %. U pacientů s nemetastatickým onemocněním je mnoho z nich konvenčně považováno za neresekabilní s pouhými 10-20 % způsobilými k předběžné operaci a 5letým přežitím 10-30 %. Mikroskopicky pozitivní okraje (R1) byly spojeny s horším přežitím pacientů podstupujících pankreatoduodenektomii. Incidence R1 se v publikované literatuře pohybuje mezi 16-79 % a medián přežití u pacientů podstupujících R0 resekce je mezi 19-21 měsíci oproti 9-13 měsícům u pacientů podstupujících R1. Z tohoto důvodu je pro signifikantní zlepšení přežití pacienta klíčové prozkoumat strategie ke snížení četnosti resekcí R1.

Okraj SMA je pozitivní u 47–77 % těchto resekcí, i když je okraj na předoperačním stagingu CT2,4 „čistý“. Mnoho různých technik je v praxi a bylo popsáno pro tuto část postupu pankreatoduodenektomie, včetně použití diatermie a vazů, energetických zařízení, jako je Ligasure, a sešívačky. Hlavním jmenovatelem je pobyt v blízkosti SMA a odstranění tzv. „mezopankreasu“3. Periadventiciální arteriální disekce je technika, která je běžnou praxí v několika pankreatických centrech a byla navržena jako účinná chirurgická technika k dosažení okrajů R0 . Na druhou stranu disekce SMA může teoreticky zvýšit riziko akutního krvácení, cévního poranění a trombózy, rozvoje pseudoaneuryzmat nebo přetrvávajícího prosakování chylu v důsledku rozsáhlé lymfoneurální disekce. Kromě toho publikované důkazy odhalují variabilitu v definici „pozitivního okraje“, stejně jako nedostatek přesného popisu chirurgické techniky ve většině studií, přičemž pouze asi 25 % studií uvádí použití této techniky4 . Navíc žádná z publikovaných studií nedoložila standardizaci v použití techniky s ohledem na rozsah periadventiální disekce na SMA, podélně a obvodově.

V University Hospitals of Birmingham NHS Trust je pankreatická chirurgie centralizována v Queen Elizabeth Hospital. Periadventiciální disekce se selektivně provádí v případech, kdy je úzký vztah tumoru k tepnám ve snaze dosáhnout R0 resekce. Rutinní nácvik periadventiciální disekce během pankreatoduodenektomie u resekabilních tumorů byl prováděn u podskupiny pacientů na základě preference chirurga. Výsledky naznačují míru R1 ve výši 20 %, s pozitivitou marže SMA 5 %, ve srovnání s mírou pozitivity marže 44 % v rámci jednotky s 54 % sazbou SMA R1. Kromě toho je míra komplikací srovnatelná s průměrem popsaným ve výsledcích jednotky a publikované literatuře (20,8 % komplikací stupně B a výše podle Clavien-Dindo klasifikace). Přesněji řečeno, nedošlo k žádnému výskytu vaskulárního poranění nebo komplikací souvisejících s technikou; nebo přetrvávající únik chylu (jedna zaznamenaná epizoda úniku chylu stupně A, která byla zvládnuta konzervativně).

Cílem této prospektivní studie je prozkoumat roli rutinní periadventiciální disekce na stav SMA marginu. Primárním výsledkem je stav marže SMA. Sekundární výsledky jsou: délka pobytu, komplikace, celkové přežití, přežití bez onemocnění a zavádění adjuvantní léčby.

Toto bude dvouramenná, randomizovaná studie 1:1 (periaventiciální disekce: žádná periadventiální disekce). Pilotní fáze určí proveditelnost pokračování ve zbývající části zkoušky a určí:

1. Proveditelnost náboru a randomizace pacientů
2. Proveditelnost a reprodukovatelnost techniky
3. Možnost použití intraoperační fotografie
4. Míra a závažnost intraoperačních a pooperačních komplikací (klasifikace Clavien-Dindo)

5. Pozitivní míra stavu marže SMA

   Kritéria proveditelnosti, která je třeba splnit, aby bylo možné pokračovat ve zbývající části zkoušky:

6. Nábor alespoň 20 pacientů za 6 měsíců (obě ramena)
7. Technika periadventiciální disekce, která má být provedena u nejméně 80 % randomizovaných pacientů do této paže, jak dokumentuje intraoperační fotografie
8. Zvýšení míry komplikací ne více než 10%

Pro celou studii byla velikost vzorku 51 pacientů na rameno založena na pozitivitě okraje 44 % na základě výsledků jednotky a očekávané 60% snížení (očekávané R1 18 %) při výkonu 80 % (chyba typu A 0,05) .