Lo studio DISSECT: effetto della dissezione peri-avventiziale della SMA sullo stato dei margini durante la duodenectomia pancreatica per carcinoma pancreatico resecabile

Il cancro al pancreas è la quarta causa di morte per cancro in Europa. Con i trattamenti esistenti la sopravvivenza complessiva a 5 anni rimane dell'8%. Per i pazienti con malattia non metastatica, molti sono convenzionalmente giudicati non resecabili con solo il 10-20% idoneo per un intervento chirurgico iniziale e una sopravvivenza a 5 anni del 10-30%. Margini microscopicamente positivi (R1) sono stati associati a una minore sopravvivenza dei pazienti sottoposti a pancreaticoduodenectomia. L'incidenza di R1 varia tra il 16-79% nella letteratura pubblicata e la sopravvivenza mediana per i pazienti sottoposti a resezioni R0 è compresa tra 19-21 mesi contro 9-13 mesi per i pazienti sottoposti a R1. Pertanto, studiare le strategie per ridurre il tasso di resezione R1 è fondamentale per migliorare significativamente la sopravvivenza del paziente1.

Il margine SMA è positivo nel 47-77% di queste resezioni, anche quando il margine è "libero" alla stadiazione preoperatoria CT2,4. Molte tecniche diverse sono in pratica e sono state descritte per questa parte della procedura di duodenectomia pancreatica, incluso l'uso di diatermia e legature, dispositivi energetici come Ligasure e suturatrici. Il denominatore principale è stare vicino alla SMA e rimuovere il cosiddetto "mesopancreas"3. La dissezione arteriosa peri-avventiziale è una tecnica che è stata una pratica comune in diversi centri pancreatici ed è stata proposta come tecnica chirurgica efficace per ottenere margini R0 . D'altra parte, la dissezione SMA può teoricamente aumentare il rischio di emorragia acuta, danno vascolare e trombosi, sviluppo di pseudo-aneurismi o perdita di chilo persistente a causa dell'estesa dissezione linfoneurale. Inoltre, le evidenze pubblicate rivelano variabilità nella definizione di "margine positivo", nonché la mancanza di una descrizione accurata della tecnica chirurgica nella maggior parte degli studi, con solo il 25% circa degli studi che riportano l'uso della tecnica4 . Inoltre, nessuno degli studi pubblicati ha documentato la standardizzazione nell'uso della tecnica per quanto riguarda l'estensione della dissezione periavventiziale sulla SMA, longitudinalmente e circonferenzialmente.

Negli ospedali universitari di Birmingham NHS Trust, la chirurgia pancreatica è centralizzata nel Queen Elizabeth Hospital. La dissezione peri-avventiziale viene eseguita selettivamente nei casi in cui vi è una stretta relazione del tumore con le arterie nel tentativo di ottenere una resezione R0. La pratica di routine della dissezione peri-avventiziale durante la pancreaticoduodenectomia per tumori resecabili è stata eseguita in un sottogruppo di pazienti in base alle preferenze del chirurgo. I risultati suggeriscono un tasso R1 del 20%, con positività del margine SMA del 5%, rispetto a un tasso del 44% di positività del margine all'interno dell'unità, con un tasso SMA R1 del 54%. Inoltre, i tassi di complicanze sono paragonabili alla media descritta dai risultati dell'unità e dalla letteratura pubblicata (20,8% di complicanze di grado B e superiori secondo la classificazione Clavien-Dindo). Più in particolare, non si sono verificati casi di lesioni vascolari o complicanze legate alla tecnica; o persistente perdita di chilo (un episodio di perdita di chilo di grado A registrato che è stato gestito in modo conservativo).

L'obiettivo di questo studio prospettico è indagare il ruolo della dissezione peri-avventiziale di routine sullo stato del margine SMA. L'esito primario è lo stato del margine SMA. Gli esiti secondari sono: durata della degenza, complicanze, sopravvivenza globale, sopravvivenza libera da malattia e trattamento adiuvante.

Questo sarà uno studio randomizzato 1:1 a due bracci (dissezione periavventiziale: nessuna dissezione periavventiziale). Una fase pilota determinerà la fattibilità per procedere con il resto della sperimentazione e determinare:

1. Fattibilità del reclutamento e della randomizzazione dei pazienti
2. Fattibilità e riproducibilità della tecnica
3. Fattibilità dell'uso della fotografia intraoperatoria
4. Tasso e gravità delle complicanze intraoperatorie e postoperatorie (classificazione di Clavien-Dindo)

5. Tasso di stato del margine SMA positivo

   Criteri di fattibilità da soddisfare per procedere con il resto del processo:

6. Reclutamento di almeno 20 pazienti in 6 mesi (entrambi i bracci)
7. Tecnica di dissezione periavventiziale da eseguire in almeno l'80% dei pazienti randomizzati a quel braccio come documentato dalla fotografia intraoperatoria
8. Aumento del tasso di complicanze non superiore al 10%

Per lo studio completo una dimensione del campione di 51 pazienti per braccio è stata basata su una positività del margine del 44%, sulla base dei risultati dell'unità, e una riduzione prevista del 60% (R1 previsto 18%) a una potenza dell'80% (errore di tipo A 0,05) .