Estudo DISSECT: Efeito da dissecção peri-advential da AMS no estado da margem durante a duodenopancreatectomia para câncer pancreático ressecável

O cancro do pâncreas é a 4ª causa de morte por cancro na Europa. Com os tratamentos existentes, a sobrevida geral em 5 anos permanece em 8%. Para pacientes com doença não metastática, muitos são convencionalmente considerados irressecáveis, com apenas 10-20% elegíveis para cirurgia inicial e uma sobrevida de 5 anos de 10-30%. Margens microscopicamente positivas (R1) têm sido associadas a pior sobrevida de pacientes submetidos a duodenopancreatectomia. A incidência de R1 varia entre 16-79% na literatura publicada e a sobrevida média para pacientes submetidos a ressecções R0 é entre 19-21 meses versus 9-13 meses para pacientes submetidos a R1. Portanto, investigar estratégias para diminuir a taxa de ressecção de R1 é crucial para melhorar significativamente a sobrevida do paciente1.

A margem da SMA é positiva em 47-77% dessas ressecções, mesmo quando a margem está "limpa" na TC de estadiamento pré-operatório2,4. Muitas técnicas diferentes estão em prática e foram descritas para esta parte do procedimento de duodenopancreatectomia, incluindo o uso de diatermia e ligaduras, dispositivos de energia como Ligasure e grampeadores. O denominador principal é ficar perto da AMS e remover o chamado "mesopâncreas"3. A dissecção arterial periadventicial é uma técnica que tem sido uma prática comum em vários centros pancreáticos e tem sido proposta como uma técnica cirúrgica eficaz para alcançar margens R0 . Por outro lado, a dissecção da AMS pode teoricamente aumentar o risco de hemorragia aguda, lesão vascular e trombose, desenvolvimento de pseudoaneurismas ou vazamento persistente do quilo devido à extensa dissecção linfoneural. Além disso, as evidências publicadas revelam variabilidade na definição de "margem positiva", bem como a falta de descrição precisa da técnica cirúrgica na maioria dos estudos, com apenas cerca de 25% dos estudos relatando o uso da técnica4 . Além disso, nenhum dos estudos publicados documentou padronização no uso da técnica no que diz respeito à extensão da dissecção periadventicial da AMS, longitudinal e circunferencialmente.

Nos Hospitais Universitários de Birmingham NHS Trust, a cirurgia pancreática é centralizada no Queen Elizabeth Hospital. A dissecção peri-adventícia é realizada seletivamente nos casos em que há uma estreita relação do tumor com as artérias, na tentativa de alcançar uma ressecção R0. A prática rotineira de dissecção periadventicial durante a duodenopancreatectomia para tumores ressecáveis ​​foi realizada em um subconjunto de pacientes com base na preferência do cirurgião. Os resultados sugerem uma taxa R1 de 20%, com positividade de margem SMA de 5%, em comparação com uma taxa de positividade de margem de 44% dentro da unidade, com taxa SMA R1 de 54%. Além disso, as taxas de complicações são comparáveis ​​à média descrita pelos resultados da unidade e pela literatura publicada (20,8% de complicações grau B e acima pela classificação de Clavien-Dindo). Mais especificamente, não houve incidência de lesão vascular ou complicação relacionada à técnica; ou vazamento de quilo persistente (um episódio de vazamento de quilo grau A registrado que foi tratado de forma conservadora).

O objetivo deste estudo prospectivo é investigar o papel da dissecção periadventicial de rotina no status da margem da AMS. O resultado primário é o status da margem SMA. Os desfechos secundários são: tempo de internação, complicações, sobrevida global, sobrevida livre de doença e adesão ao tratamento adjuvante.

Este será um estudo de dois braços, randomizado 1:1 (dissecção periadventicial: sem dissecção periadventicial). Uma fase piloto determinará a viabilidade de prosseguir com o restante do estudo e determinará:

1. Viabilidade de recrutamento e randomização de pacientes
2. Viabilidade e reprodutibilidade da técnica
3. Viabilidade do uso de fotografia intraoperatória
4. Taxa e gravidade de complicações intra e pós-operatórias (classificação de Clavien-Dindo)

5. Taxa de status de margem SMA positiva

   Critérios de viabilidade a serem atendidos para prosseguir com o restante do ensaio:

6. Recrutamento de pelo menos 20 pacientes em 6 meses (ambos os braços)
7. A técnica de dissecção periadventicial deve ser realizada em pelo menos 80% dos pacientes randomizados para esse braço, conforme documentado por fotografia intraoperatória
8. Aumento na taxa de complicações não superior a 10%

Para o estudo completo, um tamanho de amostra de 51 pacientes por braço foi baseado em uma positividade de margem de 44%, com base nos resultados da unidade, e redução esperada de 60% (R1 esperado 18%) com potência de 80% (erro tipo A 0,05) .