L'étude DISSECT : effet de la dissection péri-adventitielle de l'AMS sur l'état de la marge pendant la duodénectomie pancréatique pour le cancer du pancréas résécable

Le cancer du pancréas est la 4ème cause de décès par cancer en Europe. Avec les traitements existants, la survie globale à 5 ans reste de 8 %. Pour les patients atteints d'une maladie non métastatique, beaucoup sont traditionnellement jugés non résécables avec seulement 10 à 20 % éligibles pour une chirurgie initiale et une survie à 5 ans de 10 à 30 %. Des marges microscopiquement positives (R1) ont été associées à une survie plus faible des patients subissant une pancreaticoduodénectomie. L'incidence de R1 varie entre 16 et 79 % dans la littérature publiée et la survie médiane des patients subissant des résections R0 est comprise entre 19 et 21 mois contre 9 à 13 mois pour les patients subissant R1. Par conséquent, il est crucial d'étudier des stratégies pour diminuer le taux de résection R1 afin d'améliorer de manière significative la survie des patients1.

La marge d'AMS est positive dans 47 à 77 % de ces résections, même lorsque la marge est "claire" sur la stadification TDM préopératoire2,4. De nombreuses techniques différentes sont en pratique et ont été décrites pour cette partie de la procédure de duodénectomie pancréatique, y compris l'utilisation de la diathermie et des liens, des dispositifs énergétiques tels que Ligasure et des agrafeuses. Le principal dénominateur est de rester proche de la SMA et de retirer le soi-disant "mésopancréas" 3. La dissection artérielle péri-adventitielle est une technique qui a été une pratique courante dans plusieurs centres pancréatiques et a été proposée comme technique chirurgicale efficace pour atteindre les marges R0 . D'autre part, la dissection de l'AMS peut théoriquement augmenter le risque d'hémorragie aiguë, de lésion vasculaire et de thrombose, de développement de pseudo-anévrismes ou de fuite de chyle persistante en raison de la dissection lymphoneurale étendue. De plus, les preuves publiées révèlent une variabilité dans la définition d'une « marge positive », ainsi que le manque de description précise de la technique chirurgicale dans la majorité des études, avec seulement environ 25 % des études faisant état de l'utilisation de la technique4 . De plus, aucune des études publiées n'a documenté une standardisation dans l'utilisation de la technique en ce qui concerne l'étendue de la dissection périadventitielle sur le SMA, longitudinalement et circonférentiellement.

Dans les hôpitaux universitaires de Birmingham NHS Trust, la chirurgie pancréatique est centralisée à l'hôpital Queen Elizabeth. La dissection péri-adventitielle est effectuée sélectivement dans les cas où il existe une relation étroite de la tumeur aux artères dans le but d'obtenir une résection R0. La pratique courante de la dissection péri-adventitielle pendant la pancréaticoduodénectomie pour les tumeurs résécables a été réalisée dans un sous-ensemble de patients en fonction de la préférence du chirurgien. Les résultats suggèrent un taux de R1 de 20 %, avec une positivité de la marge SMA de 5 %, contre un taux de positivité de la marge de 44 % au sein de l'unité, avec un taux de 54 % de SMA R1. De plus, les taux de complications sont comparables à la moyenne décrite par les résultats de l'unité et la littérature publiée (20,8 % de complications de grade B et plus selon la classification de Clavien-Dindo). Plus précisément, il n'y a eu aucune incidence de blessure ou de complication vasculaire liée à la technique ; ou fuite de chyle persistante (un épisode de fuite de chyle de grade A enregistré qui a été géré de manière conservatrice).

Le but de cette étude prospective est d'étudier le rôle de la dissection péri-adventitielle de routine sur l'état de la marge SMA. Le résultat principal est l'état de la marge SMA. Les critères de jugement secondaires sont : la durée de séjour, les complications, la survie globale, la survie sans maladie et la prise du traitement adjuvant.

Il s'agira d'une étude à deux bras, randomisée 1:1 (dissection périadventitielle : pas de dissection périadventitielle). Une phase pilote déterminera la faisabilité de poursuivre le reste de l'essai et de déterminer :

1. Faisabilité du recrutement et de la randomisation des patients
2. Faisabilité et reproductibilité de la technique
3. Faisabilité de l'utilisation de la photographie peropératoire
4. Taux et sévérité des complications peropératoires et postopératoires (classification de Clavien-Dindo)

5. Taux de statut de marge SMA positif

   Critères de faisabilité à respecter pour poursuivre la suite de l'essai :

6. Recrutement d'au moins 20 patients en 6 mois (les deux bras)
7. La technique de dissection périadventitielle doit être réalisée chez au moins 80 % des patients randomisés dans ce bras, comme documenté par la photographie peropératoire
8. Augmentation du taux de complications pas plus de 10 %

Pour l'essai complet, une taille d'échantillon de 51 patients par bras a été basée sur une marge de positivité de 44 %, basée sur les résultats de l'unité, et une réduction attendue de 60 % (R1 attendu 18 %) à une puissance de 80 % (erreur de type A 0,05) .