DISSECT-undersøgelsen: Effekt af peri-aDventitial SMA-dissektion på marginstatus under pancreaticoduodenektomi for resektabel pancreascancer

Kræft i bugspytkirtlen er den fjerde årsag til kræftdød i Europa. Med de eksisterende behandlinger forbliver den samlede 5-års overlevelse 8%. For patienter med ikke-metastatisk sygdom er mange konventionelt bedømt som uoperable med kun 10-20 %, der er kvalificerede til en operation på forhånd og en 5-års overlevelse på 10-30 %. Mikroskopisk positive marginer (R1) er blevet forbundet med dårligere overlevelse af patienter, der gennemgår pancreaticoduodenektomi. Forekomsten af ​​R1 varierer mellem 16-79% i den publicerede litteratur, og medianoverlevelsen for patienter, der gennemgår R0-resektioner, er mellem 19-21 måneder versus 9-13 måneder for patienter, der gennemgår R1. Derfor er det afgørende at undersøge strategier til at reducere hastigheden af ​​R1-resektion for at forbedre patientens overlevelse1.

SMA-marginen er positiv i 47-77% af disse resektioner, selv når marginen er "klar" på den præoperative stadieinddeling CT2,4. Mange forskellige teknikker er i praksis og er blevet beskrevet for denne del af pancreaticoduodenektomiproceduren, herunder brugen af ​​diatermi og bindebånd, energiudstyr såsom Ligasure og hæftemaskiner. Hovednævneren er at forblive tæt på SMA og fjerne den såkaldte "mesopancreas". . På den anden side kan SMA-dissektion teoretisk øge risikoen for akut blødning, vaskulær skade og trombose, udvikling af pseudo-aneurismer eller vedvarende chyle-lækage på grund af den omfattende lymfonural dissektion. Ydermere afslører den offentliggjorte evidens variabilitet i definitionen af ​​en "positiv margin", såvel som manglen på nøjagtig beskrivelse af den kirurgiske teknik i størstedelen af ​​undersøgelserne, hvor kun omkring 25 % af undersøgelserne rapporterer brugen af ​​teknikken4 . Desuden har ingen af ​​de publicerede undersøgelser dokumenteret standardisering i brugen af ​​teknikken med hensyn til omfanget af den periadventitielle dissektion på SMA, på langs og i omkredsen.

På University Hospitals of Birmingham NHS Trust er bugspytkirtelkirurgi centraliseret i Queen Elizabeth Hospital. Peri-adventitiel dissektion udføres selektivt i tilfælde, hvor der er en tæt relation af tumoren til arterierne i et forsøg på at opnå en R0-resektion. Rutinemæssig praksis med peri-adventitiel dissektion under pancreaticoduodenektomi for resektable tumorer er blevet udført i en undergruppe af patienter baseret på kirurgens præference. Resultaterne tyder på en R1-rate på 20 %, med SMA-marginpositivitet 5 %, sammenlignet med en sats på 44 % marginpositivitet i enheden med 54 % SMA R1-rate. Ydermere er komplikationsraterne sammenlignelige med gennemsnittet beskrevet af enhedens resultater og publiceret litteratur (20,8 % af grad B og derover komplikationer i henhold til Clavien-Dindo klassifikationen). Mere specifikt har der ikke været nogen forekomster af vaskulær relaterede skader eller komplikationer relateret til teknikken; eller vedvarende chyle-lækage (én episode af chyle-lækage klasse A blev registreret, som blev håndteret konservativt).

Målet med denne prospektive undersøgelse er at undersøge rollen af ​​rutinemæssig peri-adventitiel dissektion på SMA-marginstatus. Det primære resultat er SMA-marginstatus. Sekundære resultater er: liggetid, komplikationer, samlet overlevelse, sygdomsfri overlevelse og optagelse af adjuverende behandling.

Dette vil være et to-arms, randomiseret 1:1 (periadventitial dissektion: ingen periadventitial dissektion) undersøgelse. En pilotfase vil afgøre muligheden for at fortsætte med resten af ​​forsøget og afgøre:

1. Gennemførlighed af patientrekruttering og randomisering
2. Teknikkens gennemførlighed og reproducerbarhed
3. Mulighed for brug af intraoperativ fotografering
4. Intraoperativ og postoperativ komplikationsrate og sværhedsgrad (Clavien-Dindo klassifikation)

5. Positiv SMA margin status rate

   Gennemførlighedskriterier, der skal opfyldes for at fortsætte med resten af ​​forsøget:

6. Rekruttering af mindst 20 patienter på 6 måneder (begge arme)
7. Periadventitiel dissektionsteknik skal udføres hos mindst 80 % af de randomiserede patienter til den arm som dokumenteret ved intraoperativ fotografering
8. Stigning i komplikationsraten ikke mere end 10 %

For det fulde forsøg er en stikprøvestørrelse på 51 patienter pr. arm blevet baseret på en marginpositivitet på 44 %, baseret på enhedens resultater, og forventet 60 % reduktion (forventet R1 18 %) ved effekt 80 % (type A fejl 0,05) .