Badanie DISSECT: Wpływ okołoprzydatorowej dysekcji SMA na stan marginesu podczas pankreatoduodenektomii z powodu resekcyjnego raka trzustki

Rak trzustki jest czwartą przyczyną zgonów z powodu raka w Europie. Przy istniejących metodach leczenia całkowite 5-letnie przeżycie pozostaje na poziomie 8%. W przypadku pacjentów z chorobą bez przerzutów, wielu z nich jest konwencjonalnie ocenianych jako nieoperacyjne, przy czym tylko 10-20% kwalifikuje się do operacji z góry, a 5-letnie przeżycie wynosi 10-30%. Mikroskopowo dodatnie marginesy (R1) były związane z gorszym przeżyciem pacjentów poddawanych pankreatoduodenektomii. W opublikowanej literaturze częstość występowania R1 waha się od 16 do 79%, a mediana przeżycia pacjentów poddawanych resekcji R0 wynosi od 19 do 21 miesięcy w porównaniu z 9-13 miesiącami dla pacjentów poddawanych resekcji R1. Dlatego zbadanie strategii zmniejszania częstości resekcji R1 ma kluczowe znaczenie dla znacznej poprawy przeżycia pacjentów1.

Margines SMA jest dodatni w 47-77% tych resekcji, nawet jeśli margines jest „czysty” w przedoperacyjnym CT2,4. W praktyce opisano wiele różnych technik dla tej części procedury pankreatoduodenektomii, w tym stosowanie diatermii i opasek, urządzeń energetycznych, takich jak Ligasure, oraz staplerów. Głównym mianownikiem jest pozostanie blisko SMA i usunięcie tzw. mezotrzustki. 3. Preparacja tętnic okołoprzydankowych jest techniką stosowaną powszechnie w kilku ośrodkach trzustkowych i została zaproponowana jako skuteczna technika chirurgiczna w celu uzyskania marginesów R0 . Z drugiej strony rozwarstwienie SMA może teoretycznie zwiększać ryzyko ostrego krwotoku, uszkodzenia naczyń i zakrzepicy, rozwoju tętniaków rzekomych lub przetrwałego wycieku chyle z powodu rozległego rozwarstwienia układu chłonno-nerwowego. Co więcej, opublikowane dowody wskazują na zmienność definicji „dodatniego marginesu”, a także brak dokładnego opisu techniki chirurgicznej w większości badań, przy czym tylko około 25% badań podaje zastosowanie tej techniki4 . Ponadto w żadnym z opublikowanych badań nie udokumentowano standaryzacji stosowania tej techniki w odniesieniu do rozległości rozwarstwienia okołoprzydankowego na SMA, podłużnie i obwodowo.

W szpitalach uniwersyteckich Birmingham NHS Trust chirurgia trzustki jest scentralizowana w Queen Elizabeth Hospital. Preparacja okołoprzydankowa jest wykonywana selektywnie w przypadkach, gdy istnieje ścisły związek guza z tętnicami w celu uzyskania resekcji R0. Rutynową praktykę rozwarstwienia okołoprzydankowego podczas pankreatoduodenektomii z powodu guzów resekcyjnych przeprowadzono w podgrupie pacjentów na podstawie preferencji chirurga. Wyniki sugerują wskaźnik R1 na poziomie 20%, przy dodatnim marginesie SMA 5%, w porównaniu do wskaźnika 44% dodatniego marginesu w obrębie jednostki, przy 54% wskaźniku SMA R1. Ponadto odsetek powikłań jest porównywalny ze średnią opisywaną przez wyniki jednostki i publikowaną literaturę (20,8% powikłań stopnia B i wyższego wg klasyfikacji Clavien-Dindo). Dokładniej, nie było przypadków uszkodzenia naczyń lub komplikacji związanych z tą techniką; lub uporczywy wyciek chyle (zarejestrowano jeden epizod wycieku chyle stopnia A, który był leczony zachowawczo).

Celem tego prospektywnego badania jest zbadanie roli rutynowego rozwarstwienia okołoprzydankowego na stan marginesu SMA. Głównym wynikiem jest stan marginesu SMA. Drugorzędowymi wynikami są: długość pobytu, powikłania, przeżycie całkowite, przeżycie wolne od choroby i przyjęcie leczenia uzupełniającego.

Będzie to dwuramienne, randomizowane badanie 1:1 (rozwarstwienie okołoprzydankowe: bez rozwarstwienia okołoprzydankowego). Faza pilotażowa określi wykonalność kontynuowania pozostałej części badania i określi:

1. Możliwość rekrutacji i randomizacji pacjentów
2. Wykonalność i powtarzalność techniki
3. Możliwość wykorzystania fotografii śródoperacyjnej
4. Częstość i ciężkość powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych (klasyfikacja Claviena-Dindo)

5. Pozytywny wskaźnik statusu marży SMA

   Kryteria wykonalności, które należy spełnić, aby kontynuować resztę badania:

6. Rekrutacja co najmniej 20 pacjentów w ciągu 6 miesięcy (obie ramiona)
7. Technika rozwarstwienia okołoprzydankowego, którą należy wykonać u co najmniej 80% pacjentów zrandomizowanych do tego ramienia, zgodnie z dokumentacją fotograficzną śródoperacyjną
8. Wzrost wskaźnika powikłań nie więcej niż 10%

W przypadku pełnego badania wielkość próby 51 pacjentów na ramię została oparta na dodatnim marginesie wynoszącym 44%, w oparciu o wyniki jednostki, i oczekiwanej redukcji o 60% (oczekiwany R1 18%) przy mocy 80% (błąd typu A 0,05) .