Effekten av balansert anestesiregime på intraoperativt transkranielt motorisk fremkalt potensial under ryggradsoperasjoner: (NIOM)

Dette er en prospektiv dobbeltblind randomisert kontrollert studie. Etter godkjenning av den etiske komiteen ved National Cancer Institute (Cairo University) og El-Sahel Teaching Hospital (GOHTI, Cairo) og etter skriftlige informerte samtykker, 46 ASA I-II pasienter som er planlagt for ulike ryggmargsoperasjoner (som: intra - spinal tumorreseksjon, spondylolistesekorreksjon, fiksering av traumatiske spinalfrakturer,...) vil bli inkludert i denne studien. Kirurger og nevrofysiologer vil være de samme og vil være blinde for anestesiteknikkene hos alle pasienter.

Randomiseringsliste vil bli generert, deretter vil pasienter bli randomisert i to grupper: kontroll- og studiegruppe.

Preoperativt vil alle pasienter bli sjekket for eventuelle eksklusjonskriterier og den rutinemessige preoperative evalueringen vil bli gjort. Ved ankomst til operasjonsstuen vil alle pasienter få 0,1 mg/kg midazolam IV. Etter å ha koblet til alle de grunnleggende monitorenes kabler (NIBP, pulsoksymetri og EKG) og kanulering av den radiale arterien for å overvåke IBP, vil induksjon av anestesi bli gjort til alle pasienter med 4μg/kg fentanyl, 2-3mg/kg propofol IV og 0,5mg /kg atracurium for å lette endotrakeal intubasjon. Etter intubasjon vil sentralt venekateter (CVP), temperatursonde gjennom nasofarynx og urinkateter settes inn. Fentanylinfusjon vil opprettholdes i en hastighet på 2μg/kg/time og vil bli avbrutt 60 minutter før restitusjon.

Fra dette tidspunktet vil pasienter bli tilfeldig fordelt i kontroll- og studiegrupper, hver gruppe er 30 pasienter; kontrollgruppen er propofol (P) gruppen og studiegruppen er balansert anestesi (BA) gruppe.

Kontrollgruppe: propofol vil bli infundert kontinuerlig i en hastighet på 75-100 μg/kg/min. Studiegruppe: propofol infusjon i en hastighet på 25μg/kg/min vil bli gitt med sevofluran. Konsentrasjonen av sevofluran vil bli individuelt beregnet ved aldersjustert slutt-tidal MAC som følger: for alder på 18-25 år, 26-40 år og ≥40 år vil MAC være henholdsvis 2,6 %, 2,2 % og 1,8 %, deretter skal den endelige konsentrasjonen være levert vil være 0,2 % lavere enn beregnet halv MAC.

Pasientene vil bli mekanisk ventilert med O2/Air-blanding (FiO2 50 %) i en hastighet på 10-12/minutt og tidalvolum på 6-8 ml/kg for å sikre oksygenmetning (SpO2) rundt 99 % og endetidal CO2 mellom kl. 28-35 mmHg. Kroppstemperaturen må holdes mellom 35-37oC (Celsius grader) med varme væsker og varmetepper.

Intraoperative væsker vil bli gitt veiledet av sentralt venetrykk (CVP) og urinproduksjon.

Hypotensjon (gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) ˂60 mmHg hos normotensive pasienter eller ˂70 mmHg hos hypertensive pasienter) vil bli behandlet med Norepinephrin (Levophed®) i en infusjon på 0,05-1,0μg /kg/min.

TcMEP-overvåking:

Etter induksjon vil transkraniell stimuleringselektrode kobles til C1-C2, Cz og C3-C4 (10-10 internasjonalt system) og subdermale nåler settes inn i de riktige musklene, i henhold til det valgte scenariet, behandlingen vil bli utført ved hjelp av NIM-SPINE™ SYSTEM (2005 Medtronic Sofamor Danek USA, Inc.). Stimuleringen som brukes er et tog på fem firkantbølgestimulering, 2ms interstimulusintervall, 500 μs bredde og 40-220 mA intensitet som kan økes med 10 mA trinn til muskelsvarpotensialet er registrert.

Den første TcMEP (R1) vil bli tatt før posisjonering og kirurgisk innsnitt, minst 20-25 minutter etter induksjon; falming av den nevromuskulære blokaden vil bli sjekket med train-of-four (TOF) og dobbel-burst-stimulering ved bruk av perifer nervestimulator koblet til ulnarnerven.

En andre avlesning (R2), som er den kirurgiske grunnlinjeavlesningen, vil bli tatt 20 minutter senere; under hvilken posisjonering av pasienten gjøres; igjen bekreftes muskelavslappende falming før avlesningen som ovenfor. En tredje avlesning (R3) vil bli tatt etter det kirurgiske snittet.

Med hver TcMEP-avlesning vil MAP, pulsfrekvens, oksimetri, en-tidal CO2, nasofaryngeal temperatur, ulnar tog-av-fire-respons, sevofluran prosent konsentrasjon / propofol infusjonshastighet og CVP bli registrert.

Sammenligning mellom R1 og R2 vil være dedikert til effekten av anestesiregimet, mens påfølgende avlesninger vil indikere både effekten av anestesiregimet og enhver kirurgisk fornærmelse (hvis noen).

Reduksjon i hver bølgeamplitude med mer enn 50 % i forhold til R1 og økning i latens mer enn 2 ms vil bli registrert som et alarmerende kriterium.

Ved gjenoppretting:

Etter å ha oppfylt Modified Aldrete Recovery Score, vil pasienter bli utskrevet fra postoperativ recovery unit (PACU) til intermediate care unit. Alle pasienter med et alarmerende kriterium vil bli sjekket av nevrokirurg for eventuelle motoriske mangler.

Prøvestørrelsesberegning:

Målet med denne studien er å sammenligne effekten av balansert anestesi ved bruk av lavdose propofol og mindre enn halvparten av MAC sevofluran versus propofolbasert anestesi ved bruk av middels dose fentanyl i begge teknikkene på TcMEP intraoperativ overvåking under ryggradsoperasjoner. Basert på den forrige artikkelen publisert av Palazon et al., 2015, var forskjellen i latens mellom de 2 gruppene 3 med en gjennomsnittlig variasjon på 3. En total prøvestørrelse på 46 (23 per gruppe) vil være tilstrekkelig til å oppdage den effektstørrelsen , med effekt 90 % og 5 % signifikansnivå ble prøvestørrelsen beregnet av G power-programmet.