L'effetto del regime di anestesia bilanciata sul potenziale evocato motore transcraniale intraoperatorio durante gli interventi chirurgici alla colonna vertebrale: (NIOM)

Questo è uno studio prospettico controllato randomizzato in doppio cieco. Dopo l'approvazione del comitato etico del National Cancer Institute (Cairo University) e dell'El-Sahel Teaching Hospital (GOHTI, Cairo) e dopo il consenso informato scritto,46 i pazienti ASA I-II che sono programmati per vari interventi chirurgici spinali (come: intra -resezione del tumore spinale, correzione della spondilolistesi, fissazione di fratture spinali traumatiche,…) saranno inclusi in questo studio. Chirurghi e neurofisiologi saranno gli stessi e saranno ciechi rispetto alle tecniche anestesiologiche in tutti i pazienti.

Verrà generato un elenco di randomizzazione, quindi i pazienti verranno randomizzati in due gruppi: gruppo di controllo e gruppo di studio.

Prima dell'intervento, tutti i pazienti verranno controllati per eventuali criteri di esclusione e verrà eseguita la valutazione preoperatoria di routine. All'arrivo in sala operatoria, tutti i pazienti riceveranno 0,1 mg/kg di midazolam IV. Dopo aver collegato tutti i cavi dei monitor di base (NIBP, pulsossimetria ed ECG) e cannulato l'arteria radiale per monitorare l'IBP, verrà eseguita l'induzione dell'anestesia a tutti i pazienti con 4 μg/kg di fentanil, 2-3 mg/kg di propofol IV e 0,5 mg /kg di atracurio per facilitare l'intubazione endotracheale. Dopo l'intubazione, verranno inseriti il ​​catetere venoso centrale (CVP), la sonda di temperatura attraverso il rinofaringe e il catetere urinario. L'infusione di fentanil verrà mantenuta a una velocità di 2 μg/kg/ora e verrà interrotta 60 minuti prima del recupero.

Da questo momento in poi, i pazienti verranno assegnati in modo casuale in gruppi di controllo e di studio, ogni gruppo è di 30 pazienti; il gruppo di controllo è il gruppo propofol (P) e il gruppo di studio è il gruppo di anestesia bilanciata (BA).

Gruppo di controllo: il propofol sarà infuso continuamente a una velocità di 75-100 μg/kg/min Gruppo di studio: l'infusione di propofol a una velocità di 25 μg/kg/min sarà somministrata con sevoflurano. La concentrazione di sevoflurano sarà calcolata individualmente in base alla MAC di fine espirazione corretta per l'età come segue: per l'età di 18-25 anni, 26-40 anni e ≥40 anni la MAC sarà rispettivamente del 2,6%, 2,2% e 1,8%, quindi la concentrazione finale da consegnato sarà inferiore dello 0,2% rispetto alla metà MAC calcolata.

I pazienti saranno ventilati meccanicamente con una miscela O2/Aria (FiO2 50%) a una velocità di 10-12/minuto e volume corrente di 6-8 ml/kg per assicurare una saturazione di ossigeno (SpO2) intorno al 99% e CO2 di fine espirazione tra 28-35 mmHg. La temperatura corporea deve essere mantenuta tra i 35-37°C (gradi Celsius) utilizzando fluidi caldi e coperte riscaldanti.

I fluidi intraoperatori verranno somministrati guidati dalla pressione venosa centrale (CVP) e dalla produzione di urina.

L'ipotensione (pressione arteriosa media (MAP) ˂60 mmHg nei pazienti normotesi o ˂70 mmHg nei pazienti ipertesi) sarà trattata con Norepinefrina (Levophed®) in infusione di 0.05-1.0μg /kg/min.

Monitoraggio TcMEP:

Dopo l'induzione, l'elettrodo di stimolazione transcranica sarà collegato a C1-C2, Cz e C3-C4 (sistema internazionale 10-10) e gli aghi sottocutanei inseriti nei muscoli appropriati, in base allo scenario selezionato, l'elaborazione verrà eseguita utilizzando NIM-SPINE™ SISTEMA (2005 Medtronic Sofamor Danek USA, Inc.). La stimolazione utilizzata è una stimolazione ad onda quadra a treno di cinque, intervallo inter-stimolo di 2 ms, larghezza di 500 μs e intensità di 40-220 mA che può essere aumentata con passi di 10 mA fino a quando non viene registrato il potenziale di risposta muscolare.

Il primo TcMEP (R1) verrà prelevato prima del posizionamento e dell'incisione chirurgica, almeno 20-25 minuti dopo l'induzione; l'attenuazione del blocco neuromuscolare sarà controllata mediante stimolazione train-of-four (TOF) e double-burst utilizzando uno stimolatore del nervo periferico collegato al nervo ulnare.

Una seconda lettura (R2), che è la lettura di riferimento chirurgica, verrà effettuata 20 minuti dopo; durante il quale viene effettuato il posizionamento del paziente; ancora una volta l'attenuazione del miorilassante è confermata prima della lettura come sopra. Una terza lettura (R3) verrà effettuata dopo l'incisione chirurgica.

Con ogni lettura TcMEP, verranno registrati MAP, frequenza cardiaca, ossimetria, CO2 en-tidal, temperatura nasofaringea, risposta del treno dei quattro ulnare, concentrazione percentuale di sevoflurano / velocità di infusione di propofol e CVP.

Il confronto tra R1 e R2 sarà dedicato all'effetto del regime anestetico, mentre le letture successive indicheranno sia l'effetto del regime anestetico sia l'eventuale insulto chirurgico (se presente).

La diminuzione dell'ampiezza di ogni onda di oltre il 50% rispetto a R1 e l'aumento della latenza superiore a 2 ms saranno registrati come criterio allarmante.

Al recupero:

Dopo aver soddisfatto il punteggio di recupero Aldrete modificato, i pazienti verranno dimessi dall'unità di recupero postoperatorio (PACU) all'unità di cure intermedie. Tutti i pazienti con un criterio allarmante saranno controllati dal neurochirurgo per qualsiasi deficit motorio.

Stima della dimensione del campione:

Lo scopo di questo studio è confrontare gli effetti dell'anestesia bilanciata utilizzando propofol a basso dosaggio e meno della metà del MAC sevoflurano rispetto all'anestesia a base di propofol durante l'utilizzo di fentanil a dose media in entrambe le tecniche sul monitoraggio intraoperatorio di TcMEP durante gli interventi chirurgici alla colonna vertebrale. Sulla base del precedente articolo pubblicato da Palazon et al., 2015, la differenza di latenza tra i 2 gruppi era 3 con una variabilità media di 3. Una dimensione totale del campione di 46 (23 per gruppo) sarà sufficiente per rilevare tale dimensione dell'effetto , con una potenza del 90% e un livello di significatività del 5%, la dimensione del campione è stata calcolata dal programma G power.