Wpływ zrównoważonego schematu znieczulenia na śródoperacyjny przezczaszkowy motoryczny potencjał wywołany podczas operacji kręgosłupa: (NIOM)

Jest to prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą. Po zatwierdzeniu przez komisję etyczną w National Cancer Institute (Cairo University) i El-Sahel Teaching Hospital (GOHTI, Cairo) oraz po pisemnych świadomych zgodach, 46 pacjentów ASA I-II, którzy mają zaplanowane różne operacje kręgosłupa (takie jak: -resekcja guza rdzenia kręgowego, korekcja kręgozmyku, zespolenie pourazowych złamań kręgosłupa,…) zostaną uwzględnione w tym opracowaniu. Chirurdzy i neurofizjolodzy będą tacy sami i będą ślepi na techniki anestezjologiczne u wszystkich pacjentów.

Zostanie wygenerowana lista randomizacyjna, a następnie pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy: kontrolną i badaną.

Przed operacją wszyscy pacjenci zostaną sprawdzeni pod kątem wszelkich kryteriów wykluczenia i zostanie przeprowadzona rutynowa ocena przedoperacyjna. Po przybyciu na salę operacyjną wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie 0,1 mg/kg midazolamu. Po podłączeniu wszystkich przewodów podstawowych monitorów (NIBP, pulsoksymetria i EKG) i kaniulacji tętnicy promieniowej w celu monitorowania IBP, indukcja znieczulenia zostanie przeprowadzona u wszystkich pacjentów za pomocą fentanylu 4 μg/kg, propofolu IV 2-3 mg/kg i 0,5 mg /kg atrakurium w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej. Po intubacji zostanie wprowadzony cewnik do żyły centralnej (CVP), sonda temperatury przez nosogardło oraz cewnik moczowy. Wlew fentanylu będzie utrzymywany z szybkością 2 μg/kg mc./godz. i zostanie przerwany na 60 minut przed wyzdrowieniem.

Od tego momentu pacjenci będą losowo przydzielani do grup kontrolnych i badawczych, każda grupa liczy 30 pacjentów; grupa kontrolna to grupa propofolu (P), a grupa badana to grupa znieczulenia zrównoważonego (BA).

Grupa kontrolna: propofol będzie podawany w ciągłej infuzji z szybkością 75-100 μg/kg/min Grupa badana: infuzja propofolu z szybkością 25 μg/kg/min będzie podawana z sewofluranem. Stężenie sewofluranu będzie indywidualnie obliczane na podstawie końcowo-wydechowego MAC dostosowanego do wieku w następujący sposób: dla wieku 18-25 lat, 26-40 lat i ≥40 lat MAC wyniesie odpowiednio 2,6%, 2,2% i 1,8%, następnie ostateczne stężenie dostarczona będzie o 0,2% niższa niż obliczona połowa MAC.

Pacjenci będą wentylowani mechanicznie mieszaniną O2/powietrze (FiO2 50%) z szybkością 10-12/minutę i objętością oddechową 6-8 ml/kg, aby zapewnić nasycenie tlenem (SpO2) około 99% i końcowo-wydechowe CO2 pomiędzy 28-35 mmHg. Temperaturę ciała należy utrzymywać w granicach 35-37oC (stopni Celsjusza) stosując ciepłe płyny i rozgrzewające koce.

Płyny śródoperacyjne będą podawane na podstawie ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP) i wydalania moczu.

Niedociśnienie (średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP) ˂60 mmHg u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem lub ˂70 mmHg u pacjentów z nadciśnieniem) będzie leczone norepinefryną (Levophed®) we wlewie 0,05-1,0 μg /kg/min.

Monitorowanie TcMEP:

Po indukcji elektroda do stymulacji przezczaszkowej zostanie podłączona w C1-C2, Cz i C3-C4 (system międzynarodowy 10-10) i igły podskórne wprowadzone w odpowiednie mięśnie, zgodnie z wybranym scenariuszem, przetwarzanie zostanie wykonane przy użyciu NIM-SPINE™ SYSTEM (2005 Medtronic Sofamor Danek USA, Inc.). Zastosowana stymulacja to stymulacja ciągiem pięciu fal prostokątnych, odstęp między bodźcami 2 ms, szerokość 500 μs i intensywność 40-220 mA, którą można zwiększać krokami co 10 mA, aż do zarejestrowania potencjału odpowiedzi mięśniowej.

Pierwszy TcMEP (R1) zostanie pobrany przed ustawieniem i nacięciem chirurgicznym, co najmniej 20-25 minut po indukcji; zanikanie blokady nerwowo-mięśniowej będzie sprawdzane przez stymulację typu „train-of-four” (TOF) i podwójną serią za pomocą stymulatora nerwów obwodowych podłączonego do nerwu łokciowego.

Drugi odczyt (R2), będący chirurgicznym odczytem wyjściowym, zostanie wykonany 20 minut później; podczas którego odbywa się pozycjonowanie pacjenta; ponownie zanik środka zwiotczającego mięśnie jest potwierdzony przed odczytem jak powyżej. Trzeci odczyt (R3) zostanie wykonany po nacięciu chirurgicznym.

Przy każdym odczycie TcMEP rejestrowane będą MAP, częstość tętna, pulsoksymetria, en-tidal CO2, temperatura w nosogardzieli, reakcja ciągu czterech łokci, procentowe stężenie sewofluranu / szybkość wlewu propofolu i CVP.

Porównanie między R1 i R2 będzie poświęcone wpływowi schematu znieczulenia, podczas gdy kolejne odczyty wskażą zarówno efekt schematu znieczulenia, jak i ewentualne urazy chirurgiczne.

Spadek amplitudy każdej fali o więcej niż 50% w stosunku do R1 oraz wzrost latencji o więcej niż 2 ms zostaną odnotowane jako kryterium alarmujące.

Podczas odzyskiwania:

Po uzyskaniu zmodyfikowanej oceny powrotu do zdrowia Aldrete pacjenci zostaną wypisani z oddziału rekonwalescencji pooperacyjnej (PACU) do oddziału opieki pośredniej. Wszyscy pacjenci z alarmującym kryterium zostaną zbadani przez neurochirurga pod kątem ewentualnych deficytów ruchowych.

Oszacowanie wielkości próby:

Celem tego badania jest porównanie wpływu znieczulenia zrównoważonego przy użyciu małej dawki propofolu i mniej niż połowy MAC sewofluranu w porównaniu do znieczulenia opartego na propofolu przy użyciu średniej dawki fentanylu w obu technikach na śródoperacyjne monitorowanie TcMEP podczas operacji kręgosłupa. Na podstawie poprzedniego artykułu opublikowanego przez Palazon i in., 2015, różnica latencji między dwiema grupami wynosiła 3, przy średniej zmienności 3. Całkowita wielkość próby 46 (23 na grupę) będzie wystarczająca do wykrycia wielkości efektu , przy mocy 90% i poziomie istotności 5% liczebność próby obliczono za pomocą programu potęgowego G.