Vliv režimu vyvážené anestezie na intraoperační transkraniální motorický potenciál vyvolaný během operací páteře: (NIOM)

Jedná se o prospektivní dvojitě zaslepenou randomizovanou kontrolovanou studii. Po schválení etickou komisí v National Cancer Institute (Cairo University) a El-Sahel Teaching Hospital (GOHTI, Káhira) a po písemném informovaném souhlasu bylo 46 pacientů s ASA I-II, kteří jsou naplánováni na různé operace páteře (např. - resekce nádoru páteře, korekce spondylolistézy, fixace traumatických zlomenin páteře,…). Chirurgové a neurofyziologové budou stejní a budou slepí vůči anestetickým technikám u všech pacientů.

Bude vygenerován randomizační seznam, poté budou pacienti randomizováni do dvou skupin: kontrolní a studijní skupina.

Předoperačně budou všichni pacienti zkontrolováni na vylučovací kritéria a bude provedeno rutinní předoperační vyšetření. Při příchodu na operační sál dostanou všichni pacienti 0,1 mg/kg midazolamu IV. Po připojení všech základních kabelů monitorů (NIBP, pulzní oxymetrie a EKG) a kanylaci a. radialis k monitorování IBP bude u všech pacientů proveden úvod do anestezie 4 μg/kg fentanylu, 2-3 mg/kg propofolu IV a 0,5 mg. /kg atrakuria k usnadnění endotracheální intubace. Po intubaci se zavede centrální žilní katétr (CVP), teplotní sonda přes nosohltan a močový katétr. Infuze fentanylu bude udržována rychlostí 2 μg/kg/hod a bude přerušena 60 minut před zotavením.

Od této doby budou pacienti náhodně rozděleni do kontrolních a studijních skupin, každá skupina má 30 pacientů; kontrolní skupina je skupina propofolu (P) a studijní skupina je skupina s vyváženou anestezií (BA).

Kontrolní skupina: propofol bude podáván kontinuálně rychlostí 75-100 μg/kg/min. Studijní skupina: infuze propofolu v rychlosti 25 μg/kg/min bude podávána se sevofluranem. Koncentrace sevofluranu bude individuálně vypočítána pomocí věkově upravené koncové přílivové MAC následovně: pro věk 18-25 let, 26-40 let a ≥40 let bude MAC 2,6 %, 2,2 % a 1,8 %, v tomto pořadí pak bude konečná koncentrace doručená bude o 0,2 % nižší než vypočtená polovina MAC.

Pacienti budou mechanicky ventilováni směsí O2/vzduch (FiO2 50 %) rychlostí 10–12/minutu a dechovým objemem 6–8 ml/kg, aby se zajistila saturace kyslíkem (SpO2) kolem 99 % a CO2 na konci výdechu mezi 28-35 mmHg. Tělesná teplota musí být udržována mezi 35-37oC (stupně Celsia) pomocí teplých tekutin a hřejivých přikrývek.

Intraoperační tekutiny budou podávány podle centrálního žilního tlaku (CVP) a výdeje moči.

Hypotenze (střední arteriální krevní tlak (MAP) ˂60 mmHg u normotenzních pacientů nebo ˂70 mmHg u hypertoniků) bude léčena norepinefrinem (Levophed®) v infuzi 0,05-1,0 μg /kg/min.

Monitorování TcMEP:

Po indukci se připojí transkraniální stimulační elektroda na C1-C2, Cz a C3-C4 (10-10 mezinárodní systém) a do příslušných svalů se zavedou subdermální jehly, podle zvoleného scénáře, zpracování bude provedeno pomocí NIM-SPINE™ SYSTEM (2005 Medtronic Sofamor Daněk USA, Inc.). Použitá stimulace je sled pěti čtvercových vln, interval mezi stimuly 2 ms, šířka 500 μs a intenzita 40-220 mA, kterou lze zvyšovat po 10 mA krocích, dokud není zaznamenán svalový potenciál odpovědi.

První TcMEP (R1) bude odebrán před polohováním a chirurgickou incizí, nejméně 20-25 minut po indukci; odeznívání nervosvalové blokády bude kontrolováno sledem čtyř (TOF) a dvousložkovou stimulací pomocí periferního nervového stimulátoru připojeného k ulnárnímu nervu.

Druhý odečet (R2), což je chirurgický základní odečet, bude proveden o 20 minut později; během které se provádí polohování pacienta; opět je potvrzeno vyblednutí svalového relaxantu před odečtením, jak je uvedeno výše. Třetí odečet (R3) bude proveden po chirurgickém řezu.

Při každém čtení TcMEP se zaznamená MAP, tepová frekvence, oxymetrie, En-tidal CO2, nazofaryngeální teplota, ulnární sled čtyř odpovědí, procentuální koncentrace sevofluranu / rychlost infuze propofolu a CVP.

Srovnání mezi R1 a R2 bude věnováno účinku anestetického režimu, zatímco následné odečty budou indikovat jak účinek anestetického režimu, tak jakýkoli chirurgický inzult (pokud existuje).

Pokles každé amplitudy vlny o více než 50 % ve vztahu k R1 a zvýšení latence o více než 2 ms bude zaznamenáno jako alarmující kritérium.

Při zotavení:

Po splnění Modified Aldrete Recovery Score budou pacienti propuštěni z pooperační zotavovací jednotky (PACU) na jednotku intermediární péče. Všichni pacienti s alarmujícím kritériem budou neurochirurgem zkontrolováni na motorický deficit.

Odhad velikosti vzorku:

Cílem této studie je porovnat účinky vyvážené anestezie s použitím nízké dávky propofolu a méně než poloviny MAC sevofluranu oproti anestezii založené na propofolu při použití střední dávky fentanylu v obou technikách na intraoperační monitorování TcMEP během operací páteře. Na základě předchozí práce publikované Palazonem et al., 2015 byl rozdíl v latenci mezi těmito 2 skupinami 3 s průměrnou variabilitou 3. Celková velikost vzorku 46 (23 na skupinu) bude dostatečná k detekci této velikosti účinku. , s mocninou 90% a 5% hladinou významnosti byla velikost vzorku vypočtena programem G power.