O efeito do regime anestésico balanceado no potencial evocado motor transcraniano intraoperatório durante cirurgias da coluna: (NIOM)

Este é um estudo prospectivo duplo-cego randomizado controlado. Após a aprovação do comitê de ética do Instituto Nacional do Câncer (Universidade do Cairo) e do Hospital Universitário El-Sahel (GOHTI, Cairo) e após consentimentos informados por escrito,46 pacientes ASA I-II agendados para várias cirurgias da coluna vertebral (como: intra -ressecção de tumor espinhal, correção de espondilolistese, fixação de fraturas traumáticas da coluna vertebral,…) serão incluídos neste estudo. Cirurgiões e neurofisiologistas serão os mesmos e estarão cegos para as técnicas anestésicas em todos os pacientes.

A lista de randomização será gerada e os pacientes serão randomizados em dois grupos: controle e grupo de estudo.

No pré-operatório, todos os pacientes serão verificados quanto a quaisquer critérios de exclusão e a avaliação pré-operatória de rotina será realizada. Ao chegar ao centro cirúrgico, todos os pacientes receberão 0,1 mg/kg de midazolam IV. Após conectar todos os cabos dos monitores básicos (PNI, oximetria de pulso e ECG) e canular a artéria radial para monitorar a PAI, a indução da anestesia será feita em todos os pacientes com 4μg/kg de fentanil, 2-3mg/kg de propofol IV e 0,5mg /kg de atracúrio para facilitar a intubação endotraqueal. Após a intubação, será inserido cateter venoso central (CVP), sonda de temperatura através da nasofaringe e cateter urinário. A infusão de fentanil será mantida em uma taxa de 2μg/kg/hora e será interrompida 60 minutos antes da recuperação.

A partir deste momento, os pacientes serão alocados aleatoriamente em grupos de controle e estudo, cada grupo é de 30 pacientes; o grupo controle é o grupo propofol (P) e o grupo de estudo é o grupo anestesia balanceada (BA).

Grupo Controle: propofol será infundido continuamente em uma taxa de 75-100 μg/kg/min Grupo de Estudo: infusão de propofol em uma taxa de 25μg/kg/min será dada com sevoflurano. A concentração de sevoflurano será calculada individualmente pela CAM corrente final ajustada à idade da seguinte forma: para idades de 18 a 25 anos, 26 a 40 anos e ≥40 anos, a CAM será de 2,6%, 2,2% e 1,8%, respectivamente, então a concentração final será entregue será 0,2% menor que a metade calculada do MAC.

Os pacientes serão ventilados mecanicamente com mistura O2/Ar (FiO2 50%) em uma taxa de 10-12/minuto e volume corrente de 6-8 ml/kg para garantir a saturação de oxigênio (SpO2) em torno de 99% e CO2 expirado entre 28-35 mmHg. A temperatura corporal deve ser mantida entre 35-37oC (graus Celsius) usando fluidos quentes e cobertores de aquecimento.

Fluidos intraoperatórios serão administrados guiados pela pressão venosa central (PVC) e produção de urina.

A hipotensão (pressão arterial média (PAM) ˂60 mmHg em normotensos ou ˂70 mmHg em hipertensos) será tratada com Norepinefrina (Levophed®) em infusão de 0,05-1,0μg /kg/min.

Monitoramento TcMEP:

Após a indução, eletrodo de estimulação transcraniana será conectado em C1-C2, Cz e C3-C4 (sistema internacional 10-10) e agulhas subdérmicas inseridas nos músculos apropriados, de acordo com o cenário selecionado, o processamento será feito usando NIM-SPINE™ SYSTEM (2005 Medtronic Sofamor Danek USA, Inc.). A estimulação utilizada é uma estimulação de trem de cinco ondas quadradas, intervalo entre estímulos de 2 ms, largura de 500 μs e intensidade de 40-220 mA que pode ser aumentada com passos de 10 mA até que o potencial de resposta muscular seja registrado.

O primeiro TcMEP (R1) será obtido antes do posicionamento e incisão cirúrgica, pelo menos 20-25 minutos após a indução; o desvanecimento do bloqueio neuromuscular será verificado por estimulação train-of-four (TOF) e double-burst utilizando estimulador de nervo periférico conectado ao nervo ulnar.

Uma segunda leitura (R2), que é a leitura da linha de base cirúrgica, será feita 20 minutos depois; durante o qual é feito o posicionamento do paciente; novamente o desvanecimento do relaxante muscular é confirmado antes da leitura conforme acima. Uma terceira leitura (R3) será feita após a incisão cirúrgica.

Com cada leitura de TcMEP, MAP, frequência de pulso, oximetria, CO2 expirado, temperatura nasofaríngea, resposta ulnar de trem de quatro, concentração percentual de sevoflurano/taxa de infusão de propofol e PVC serão registrados.

A comparação entre R1 e R2 será dedicada ao efeito do regime anestésico, enquanto as leituras subsequentes indicarão tanto o efeito do regime anestésico quanto qualquer insulto cirúrgico (se houver).

A diminuição da amplitude de cada onda em mais de 50% em relação a R1 e o aumento da latência em mais de 2 ms serão registrados como critério de alarme.

Na recuperação:

Após preencher o Aldrete Recovery Score Modificado, os pacientes receberão alta da unidade de recuperação pós-operatória (SRPA) para a unidade de cuidados intermediários. Todos os pacientes com um critério de alarme serão examinados pelo neurocirurgião para qualquer déficit motor.

Estimativa do tamanho da amostra:

O objetivo deste estudo é comparar os efeitos da anestesia balanceada com propofol em baixa dose e menos da metade da MAC de sevoflurano versus anestesia baseada em propofol com fentanil em dose média em ambas as técnicas no monitoramento intraoperatório de TcMEP durante cirurgias de coluna. Com base no artigo anterior publicado por Palazon et al., 2015, a diferença na latência entre os 2 grupos foi 3 com uma variabilidade média de 3. Um tamanho de amostra total de 46 (23 por grupo) será suficiente para detectar esse tamanho de efeito , com poder de 90% e nível de significância de 5%, o tamanho da amostra foi calculado pelo programa G power.