L'effet d'un régime d'anesthésie équilibré sur le potentiel évoqué moteur transcrânien peropératoire pendant les chirurgies de la colonne vertébrale : (NIOM)

Il s'agit d'une étude prospective contrôlée randomisée en double aveugle. Après approbation par le comité d'éthique de l'Institut national du cancer (Université du Caire) et de l'hôpital universitaire El-Sahel (GOHTI, Le Caire) et après consentement éclairé écrit,46 les patients ASA I-II qui doivent subir diverses chirurgies de la colonne vertébrale (telles que : -la résection de tumeurs vertébrales, la correction de spondylolisthésis, la fixation de fractures vertébrales traumatiques,…) seront incluses dans cette étude. Les chirurgiens et les neurophysiologistes seront les mêmes et seront aveugles aux techniques d'anesthésie chez tous les patients.

Une liste de randomisation sera générée puis les patients seront randomisés en deux groupes : groupe témoin et groupe d'étude.

En préopératoire, tous les patients seront contrôlés pour tout critère d'exclusion et l'évaluation préopératoire de routine sera effectuée. A leur arrivée en salle d'opération, tous les patients recevront 0,1 mg/kg de midazolam IV. Après avoir connecté tous les câbles des moniteurs de base (PNI, oxymétrie de pouls et ECG) et canulé l'artère radiale pour surveiller l'IBP, l'induction de l'anesthésie sera effectuée chez tous les patients avec 4 μg/kg de fentanyl, 2-3 mg/kg de propofol IV et 0,5 mg /kg d'atracurium pour faciliter l'intubation endotrachéale. Après l'intubation, un cathéter veineux central (CVP), une sonde de température à travers le nasopharynx et un cathéter urinaire seront insérés. La perfusion de fentanyl sera maintenue à un débit de 2 μg/kg/heure et sera interrompue 60 minutes avant la récupération.

À partir de ce moment, les patients seront répartis au hasard dans des groupes de contrôle et d'étude, chaque groupe est de 30 patients ; le groupe témoin est le groupe propofol (P) et le groupe d'étude est le groupe anesthésie équilibrée (BA).

Groupe témoin : le propofol sera perfusé en continu à un débit de 75-100 μg/kg/min Groupe d'étude : une perfusion de propofol à un débit de 25 μg/kg/min sera administrée avec du sévoflurane. La concentration de sévoflurane sera calculée individuellement par la MAC de fin d'expiration ajustée selon l'âge comme suit : pour l'âge de 18-25 ans, 26-40 ans et ≥40 ans, la MAC sera de 2,6 %, 2,2 % et 1,8 % respectivement, puis la concentration finale sera livré sera inférieur de 0,2 % à la moitié calculée de la MAC.

Les patients seront ventilés mécaniquement avec un mélange O2/Air (FiO2 50 %) à un débit de 10-12/minute et un volume courant de 6-8 ml/kg pour assurer une saturation en oxygène (SpO2) d'environ 99 % et un CO2 de fin d'expiration entre 28-35 mmHg. La température corporelle doit être maintenue entre 35 et 37 °C (degrés Celsius) à l'aide de liquides chauds et de couvertures chauffantes.

Des fluides peropératoires seront administrés guidés par la pression veineuse centrale (CVP) et le débit urinaire.

L'hypotension (pression artérielle moyenne (MAP) ˂60 mmHg chez les patients normotendus ou ˂70 mmHg chez les patients hypertendus) sera traitée avec de la noradrénaline (Levophed®) en perfusion de 0,05 à 1,0 μg /kg/min.

Surveillance TcMEP :

Après l'induction, l'électrode de stimulation transcrânienne sera connectée en C1-C2, Cz et C3-C4 (système international 10-10) et des aiguilles sous-cutanées insérées dans les muscles appropriés, selon le scénario sélectionné, le traitement sera effectué à l'aide de NIM-SPINE™ SYSTÈME (2005 Medtronic Sofamor Danek USA, Inc.). La stimulation utilisée est une stimulation d'onde carrée de train de cinq, un intervalle inter-stimulus de 2 ms, une largeur de 500 μs et une intensité de 40 à 220 mA qui peut être augmentée par pas de 10 mA jusqu'à ce que le potentiel de réponse musculaire soit enregistré.

Le premier TcMEP (R1) sera pris avant le positionnement et l'incision chirurgicale, au moins 20-25 minutes après l'induction ; l'évanouissement du blocage neuromusculaire sera vérifié par le train de quatre (TOF) et la stimulation à double rafale à l'aide d'un stimulateur nerveux périphérique connecté au nerf cubital.

Une deuxième lecture (R2), qui est la lecture de référence chirurgicale, sera prise 20 minutes plus tard ; au cours de laquelle le positionnement du patient est effectué ; encore une fois, la décoloration des relaxants musculaires est confirmée avant la lecture comme ci-dessus. Une troisième lecture (R3) sera prise après l'incision chirurgicale.

Avec chaque lecture TcMEP, la MAP, la fréquence du pouls, l'oxymétrie, le CO2 En-tidal, la température nasopharyngée, la réponse du train de quatre ulnaire, la concentration en pourcentage de sévoflurane / le taux de perfusion de propofol et la CVP seront enregistrés.

La comparaison entre R1 et R2 sera consacrée à l'effet du schéma anesthésique, tandis que les lectures ultérieures indiqueront à la fois l'effet du schéma anesthésique et toute agression chirurgicale (le cas échéant).

Une diminution de l'amplitude de chaque onde de plus de 50 % par rapport à R1 et une augmentation de la latence de plus de 2 ms seront enregistrées comme un critère d'alarme.

A la récupération :

Après avoir rempli le score de récupération d'Aldrete modifié, les patients seront renvoyés de l'unité de récupération postopératoire (USPA) à l'unité de soins intermédiaires. Tous les patients présentant un critère alarmant seront examinés par un neurochirurgien pour tout déficit moteur.

Estimation de la taille de l'échantillon :

Le but de cette étude est de comparer les effets d'une anesthésie équilibrée utilisant du propofol à faible dose et moins de la moitié du sévoflurane MAC par rapport à une anesthésie à base de propofol tout en utilisant du fentanyl à dose moyenne dans les deux techniques sur la surveillance peropératoire TcMEP pendant les chirurgies de la colonne vertébrale. D'après l'article précédent publié par Palazon et al., 2015, la différence de latence entre les 2 groupes était de 3 avec une variabilité moyenne de 3. Une taille d'échantillon totale de 46 (23 par groupe) sera suffisante pour détecter cette taille d'effet. , avec une puissance de 90 % et un niveau de signification de 5 %, la taille de l'échantillon a été calculée par le programme de puissance G.