Effekten av balanserad anestesi på intraoperativ transkraniell motorisk potential under ryggradsoperationer: (NIOM)

Detta är en prospektiv dubbelblind randomiserad kontrollerad studie. Efter godkännande av etikkommittén vid National Cancer Institute (Cairo University) och El-Sahel Teaching Hospital (GOHTI, Kairo) och efter skriftligt informerat samtycke, 46 ASA I-II-patienter som är planerade för olika ryggradsoperationer (som: intra -spinaltumörresektion, spondylolisteskorrigering, fixering av traumatiska ryggradsfrakturer,...) kommer att inkluderas i denna studie. Kirurger och neurofysiologer kommer att vara desamma och kommer att vara blinda för anestesiteknikerna hos alla patienter.

Randomiseringslista kommer att genereras och patienterna kommer att randomiseras i två grupper: kontroll- och studiegrupp.

Preoperativt kommer alla patienter att kontrolleras för eventuella uteslutningskriterier och rutinmässig preoperativ utvärdering kommer att göras. Vid ankomsten till operationssalen kommer alla patienter att få 0,1 mg/kg midazolam IV. Efter att ha anslutit alla basmonitorernas kablar (NIBP, pulsoximetri och EKG) och kanulerat den radiella artären för att övervaka IBP, kommer induktion av anestesi att göras till alla patienter med 4μg/kg fentanyl, 2-3mg/kg propofol IV och 0,5mg /kg atracurium för att underlätta endotrakeal intubation. Efter intubation kommer central venkateter (CVP), temperatursond genom nasofarynx och urinkateter att föras in. Fentanylinfusion kommer att bibehållas i en hastighet av 2 μg/kg/timme och kommer att avbrytas 60 minuter före återhämtning.

Från och med denna tidpunkt kommer patienter att slumpmässigt fördelas i kontroll- och studiegrupper, varje grupp är 30 patienter; kontrollgruppen är propofol (P)-gruppen och studiegruppen är den balanserade anestesigruppen (BA).

Kontrollgrupp: propofol kommer att infunderas kontinuerligt i en hastighet av 75-100 μg/kg/min. Studiegrupp: propofol infusion i en hastighet av 25 μg/kg/min kommer att ges med sevofluran. Koncentrationen av sevofluran kommer att beräknas individuellt genom åldersjusterad sluttids-MAC enligt följande: för åldern 18-25 år, 26-40 år och ≥40 år kommer MAC att vara 2,6 %, 2,2 % respektive 1,8 %, sedan slutlig koncentration vara levererat blir 0,2 % lägre än beräknat halv MAC.

Patienterna kommer att ventileras mekaniskt med O2/luftblandning (FiO2 50%) i en hastighet av 10-12/minut och tidalvolym på 6-8 ml/kg för att säkerställa syremättnad (SpO2) runt 99% och sluttidal CO2 mellan 28-35 mmHg. Kroppstemperaturen måste hållas mellan 35-37oC (Celsius grader) med varma vätskor och värmande filtar.

Intraoperativa vätskor kommer att ges styrt av centralt venöst tryck (CVP) och urinproduktion.

Hypotension (medelartärt blodtryck (MAP) ˂60 mmHg hos normotensiva patienter eller ˂70 mmHg hos hypertensiva patienter) kommer att behandlas med noradrenalin (Levophed®) i en infusion av 0,05-1,0μg /kg/min.

TcMEP-övervakning:

Efter induktion kommer transkraniell stimuleringselektrod att anslutas till C1-C2, Cz och C3-C4 (10-10 internationellt system) och subdermala nålar sätts in i lämpliga muskler, enligt det valda scenariot, bearbetningen kommer att göras med NIM-SPINE™ SYSTEM (2005 Medtronic Sofamor Danek USA, Inc.). Stimuleringen som används är ett tåg av fem fyrkantsvågsstimulering, 2ms interstimulusintervall, 500 μs bredd och 40-220 mA intensitet som kan ökas med 10 mA steg tills muskelsvarspotentialen registreras.

Den första TcMEP (R1) kommer att tas före positionering och kirurgiskt snitt, minst 20-25 minuter efter induktion; blekning av den neuromuskulära blockaden kommer att kontrolleras med tåg-av-fyra (TOF) och dubbelburst-stimulering med hjälp av perifer nervstimulator kopplad till ulnarnerven.

En andra avläsning (R2), som är den kirurgiska baslinjeavläsningen, kommer att göras 20 minuter senare; under vilken positionering av patienten görs; återigen bekräftas muskelavslappnande blekning före avläsningen enligt ovan. En tredje avläsning (R3) kommer att göras efter det kirurgiska snittet.

Med varje TcMEP-avläsning kommer MAP, pulsfrekvens, oximetri, En-tidal CO2, nasofaryngeal temperatur, ulnar train-of-four-svar, procentuell sevoflurankoncentration/propofolinfusionshastighet och CVP att registreras.

Jämförelse mellan R1 och R2 kommer att ägnas åt effekten av anestesiregimen, medan efterföljande avläsningar kommer att indikera både effekten av anestesiregimen och eventuell kirurgisk förolämpning (om någon).

En minskning av varje vågamplitud med mer än 50 % i förhållande till R1 och ökning av latens med mer än 2 ms kommer att registreras som ett alarmerande kriterium.

Vid återhämtning:

Efter att ha uppfyllt Modified Aldrete Recovery Score, kommer patienter att skrivas ut från postoperativ recovery unit (PACU) till intermediate care unit. Alla patienter med ett alarmerande kriterium kommer att kontrolleras av neurokirurg för eventuella motoriska underskott.

Uppskattning av provstorlek:

Syftet med denna studie är att jämföra effekterna av balanserad anestesi med lågdos propofol och mindre än hälften MAC sevofluran kontra propofolbaserad anestesi medan medeldos fentanyl används i båda teknikerna på TcMEP intraoperativ övervakning under ryggradsoperationer. Baserat på den tidigare artikeln publicerad av Palazon et al., 2015, var skillnaden i latens mellan de två grupperna 3 med en genomsnittlig variabilitet på 3. En total provstorlek på 46 (23 per grupp) kommer att räcka för att upptäcka den effektstorleken , med effekt 90 % och 5 % signifikansnivå beräknades provstorleken av G-effektprogrammet.