Die Wirkung eines ausgewogenen Anästhesieschemas auf das intraoperative transkranielle motorisch evozierte Potenzial während Wirbelsäulenoperationen: (NIOM)

Dies ist eine prospektive, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie. Nach Genehmigung durch die Ethikkommission des National Cancer Institute (Cairo University) und des El-Sahel Teaching Hospital (GOHTI, Kairo) und nach schriftlicher Einverständniserklärung46 ASA I-II-Patienten, die für verschiedene Wirbelsäulenoperationen (z -Resektion von Wirbelsäulentumoren, Spondylolisthesis-Korrektur, Fixierung traumatischer Wirbelsäulenfrakturen,…) werden in diese Studie aufgenommen. Chirurgen und Neurophysiologen werden die gleichen sein und die Anästhesietechniken bei allen Patienten nicht kennen.

Es wird eine Randomisierungsliste erstellt, dann werden die Patienten in zwei Gruppen randomisiert: Kontroll- und Studiengruppe.

Präoperativ werden alle Patienten auf Ausschlusskriterien überprüft und die routinemäßige präoperative Bewertung wird durchgeführt. Bei Ankunft im Operationssaal erhalten alle Patienten 0,1 mg/kg Midazolam IV. Nach dem Anschließen aller Kabel der grundlegenden Monitore (NIBP, Pulsoximetrie und EKG) und der Kanülierung der Radialarterie zur Überwachung des IBP wird bei allen Patienten eine Anästhesie mit 4 μg/kg Fentanyl, 2-3 mg/kg Propofol IV und 0,5 mg durchgeführt /kg Atracurium zur Erleichterung der endotrachealen Intubation. Nach der Intubation werden ein zentraler Venenkatheter (CVP), eine Temperatursonde durch den Nasopharynx und ein Blasenkatheter eingeführt. Die Fentanyl-Infusion wird mit einer Rate von 2 μg/kg/Stunde beibehalten und 60 Minuten vor der Erholung abgebrochen.

Von diesem Zeitpunkt an werden die Patienten nach dem Zufallsprinzip in Kontroll- und Studiengruppen eingeteilt, jede Gruppe besteht aus 30 Patienten; die Kontrollgruppe ist die Propofol (P)-Gruppe und die Studiengruppe ist die balancierte Anästhesie (BA)-Gruppe.

Kontrollgruppe: Propofol wird kontinuierlich mit einer Rate von 75-100 μg/kg/min infundiert. Studiengruppe: Propofol-Infusion mit einer Rate von 25 μg/kg/min wird zusammen mit Sevofluran verabreicht. Die Sevofluran-Konzentration wird anhand der altersangepassten endtidalen MAC wie folgt individuell berechnet: Für das Alter von 18–25 Jahren, 26–40 Jahren und ≥40 Jahren beträgt die MAC 2,6 %, 2,2 % bzw. 1,8 % und dann die endgültige Konzentration geliefert wird 0,2 % niedriger sein als der berechnete halbe MAC.

Die Patienten werden mechanisch mit einem O2/Luft-Gemisch (FiO2 50 %) mit einer Rate von 10–12/Minute und einem Tidalvolumen von 6–8 ml/kg beatmet, um eine Sauerstoffsättigung (SpO2) von etwa 99 % und ein endexspiratorisches CO2 dazwischen sicherzustellen 28-35 mmHg. Die Körpertemperatur muss mit warmen Flüssigkeiten und wärmenden Decken zwischen 35-37oC (Celsius Grad) gehalten werden.

Intraoperative Flüssigkeiten werden nach zentralvenösem Druck (ZVD) und Urinausscheidung verabreicht.

Hypotonie (mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) ˂60 mmHg bei normotensiven Patienten oder ˂70 mmHg bei hypertensiven Patienten) wird mit Noradrenalin (Levophed®) in einer Infusion von 0,05-1,0 μg behandelt /kg/Min.

TcMEP-Überwachung:

Nach der Induktion werden transkranielle Stimulationselektroden an C1-C2, Cz und C3-C4 (10-10 internationales System) angeschlossen und subdermale Nadeln in die entsprechenden Muskeln eingeführt, je nach ausgewähltem Szenario, die Verarbeitung erfolgt mit NIM-SPINE™ SYSTEM (2005 Medtronic Sofamor Danek USA, Inc.). Die verwendete Stimulation ist eine Fünferkette-Rechteckwellenstimulation, 2 ms Interstimulus-Intervall, 500 μs Breite und 40-220 mA Intensität, die in 10-mA-Schritten erhöht werden kann, bis das Muskelantwortpotential aufgezeichnet wird.

Das erste TcMEP (R1) wird vor der Positionierung und der chirurgischen Inzision entnommen, mindestens 20-25 Minuten nach der Induktion; Das Nachlassen der neuromuskulären Blockade wird durch Train-of-Four (TOF) und Double-Burst-Stimulation unter Verwendung eines peripheren Nervenstimulators, der mit dem N. ulnaris verbunden ist, überprüft.

20 Minuten später wird eine zweite Messung (R2), die die chirurgische Grundlinienmessung darstellt, vorgenommen; während dessen die Positionierung des Patienten erfolgt; wieder wird das muskelrelaxierende Verblassen vor dem Ablesen wie oben bestätigt. Eine dritte Messung (R3) wird nach dem chirurgischen Einschnitt durchgeführt.

Bei jeder TcMEP-Messung werden MAP, Pulsfrequenz, Oximetrie, En-Tidal-CO2, Nasopharynxtemperatur, ulnare Viererreaktion, prozentuale Sevoflurankonzentration / Propofol-Infusionsrate und CVP aufgezeichnet.

Der Vergleich zwischen R1 und R2 ist der Wirkung des Anästhesieregimes gewidmet, während nachfolgende Messwerte sowohl die Wirkung des Anästhesieregimes als auch jegliche chirurgische Verletzung (falls vorhanden) anzeigen.

Als Alarmkriterium wird eine Abnahme jeder Wellenamplitude um mehr als 50 % in Bezug auf R1 und eine Zunahme der Latenz um mehr als 2 ms erfasst.

Bei Wiederherstellung:

Nach Erreichen des Modified Aldrete Recovery Score werden die Patienten von der postoperativen Erholungseinheit (PACU) auf die Intermediate Care Unit entlassen. Alle Patienten mit einem alarmierenden Kriterium werden neurochirurgisch auf motorische Defizite untersucht.

Schätzung der Stichprobengröße:

Das Ziel dieser Studie ist es, die Auswirkungen einer balancierten Anästhesie mit niedrig dosiertem Propofol und weniger als der Hälfte von MAC Sevofluran mit einer auf Propofol basierenden Anästhesie unter Verwendung von mitteldosiertem Fentanyl in beiden Techniken auf die intraoperative TcMEP-Überwachung während Wirbelsäulenoperationen zu vergleichen. Basierend auf der vorherigen Veröffentlichung von Palazon et al., 2015, betrug der Latenzunterschied zwischen den beiden Gruppen 3 mit einer durchschnittlichen Variabilität von 3. Eine Gesamtstichprobengröße von 46 (23 pro Gruppe) reicht aus, um diese Effektgröße zu erkennen , mit einer Power von 90 % und einem Signifikanzniveau von 5 % wurde die Stichprobengröße durch das G-Power-Programm berechnet.