Het effect van een gebalanceerd anesthesieregime op het intraoperatieve transcraniale motorische potentieel tijdens wervelkolomoperaties: (NIOM)

Dit is een prospectieve dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie. Na goedkeuring door de ethische commissie van het National Cancer Institute (Universiteit van Caïro) en het El-Sahel Teaching Hospital (GOHTI, Caïro) en na schriftelijke geïnformeerde toestemming46,46 ASA I-II-patiënten die zijn ingepland voor verschillende spinale operaties (zoals: intra -spinale tumorresectie, correctie van spondylolisthesis, fixatie van traumatische wervelfracturen,…) zullen in deze studie worden opgenomen. Chirurgen en neurofysiologen zullen hetzelfde zijn en blind zijn voor de anesthesietechnieken bij alle patiënten.

Er wordt een randomisatielijst gegenereerd en vervolgens worden de patiënten gerandomiseerd in twee groepen: controlegroep en studiegroep.

Preoperatief worden alle patiënten gecontroleerd op eventuele uitsluitingscriteria en wordt de routinematige preoperatieve evaluatie uitgevoerd. Bij aankomst in de operatiekamer krijgen alle patiënten 0,1 mg/kg midazolam IV. Na het aansluiten van alle basismonitorkabels (NIBP, pulsoximetrie en ECG) en het canuleren van de radiale slagader om IBP te bewaken, zal bij alle patiënten anesthesie worden geïnduceerd met 4 μg/kg fentanyl, 2-3 mg/kg propofol IV en 0,5 mg /kg atracurium om endotracheale intubatie te vergemakkelijken. Na intubatie worden centraal veneuze katheter (CVP), temperatuursonde via nasopharynx en urinekatheter ingebracht. De infusie van fentanyl wordt voortgezet met een snelheid van 2 μg/kg/uur en wordt 60 minuten voor herstel stopgezet.

Vanaf dat moment worden patiënten willekeurig verdeeld in controle- en studiegroepen, elke groep bestaat uit 30 patiënten; controlegroep is de propofol (P) groep en de studiegroep is de gebalanceerde anesthesie (BA) groep.

Controlegroep: propofol zal continu worden toegediend met een snelheid van 75-100 μg/kg/min Studiegroep: propofol zal worden toegediend met een infusiesnelheid van 25 μg/kg/min met sevofluraan. De sevofluraanconcentratie zal afzonderlijk worden berekend door middel van een voor leeftijd gecorrigeerde eindtijd-MAC als volgt: voor de leeftijd van 18-25 jaar, 26-40 jaar en ≥40 jaar zal de MAC respectievelijk 2,6%, 2,2% en 1,8% zijn, waarna de uiteindelijke concentratie moet worden vastgesteld. geleverd zal 0,2% lager zijn dan de berekende halve MAC.

Patiënten worden mechanisch beademd met een O2/lucht-mengsel (FiO2 50%) met een snelheid van 10-12/minuut en een teugvolume van 6-8 ml/kg om zuurstofverzadiging (SpO2) rond 99% te verzekeren en eind-tidale CO2 tussen 28-35 mm Hg. De lichaamstemperatuur moet tussen 35-37oC (graden Celsius) worden gehouden met behulp van warme vloeistoffen en verwarmende dekens.

Intraoperatieve vloeistoffen zullen worden gegeven geleid door centrale veneuze druk (CVP) en urineproductie.

Hypotensie (gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) ˂60 mmHg bij normotensieve patiënten of ˂70 mmHg bij hypertensieve patiënten) wordt behandeld met noradrenaline (Levophed®) in een infuus van 0,05-1,0 μg /kg/min.

TcMEP-bewaking:

Na inductie wordt de transcraniële stimulatie-elektrode aangesloten op C1-C2, Cz en C3-C4 (10-10 internationaal systeem) en worden subdermale naalden in de juiste spieren ingebracht, afhankelijk van het geselecteerde scenario. De verwerking vindt plaats met behulp van NIM-SPINE™ SYSTEEM (2005 Medtronic Sofamor Danek USA, Inc.). De gebruikte stimulatie is een trein van vijf blokgolfstimulatie, 2 ms interstimulusinterval, 500 μs breedte en 40-220 mA intensiteit die kan worden verhoogd met stappen van 10 mA totdat het spierantwoordpotentieel is geregistreerd.

De eerste TcMEP (R1) wordt genomen vóór positionering en chirurgische incisie, minimaal 20-25 minuten na inductie; het vervagen van de neuromusculaire blokkade zal worden gecontroleerd door train-of-four (TOF) en double-burst stimulatie met behulp van een perifere zenuwstimulator die is aangesloten op de nervus ulnaris.

Een tweede meting (R2), de chirurgische nulmeting, wordt 20 minuten later uitgevoerd; tijdens welke positionering van de patiënt wordt gedaan; opnieuw wordt spierontspannende vervaging bevestigd vóór de meting zoals hierboven. Na de chirurgische incisie wordt een derde meting (R3) uitgevoerd.

Bij elke TcMEP-meting worden MAP, polsslag, oximetrie, en-tidal CO2, nasofaryngeale temperatuur, ulnaire train-of-four-respons, sevofluraanpercentageconcentratie / propofol-infusiesnelheid en CVP geregistreerd.

Vergelijking tussen R1 en R2 zal worden gewijd aan het effect van anesthesieregime, terwijl daaropvolgende metingen zowel het effect van anesthesieregime als een eventueel chirurgisch letsel zullen aangeven.

Een afname van elke golfamplitude met meer dan 50% ten opzichte van R1 en een toename van de latentie met meer dan 2 ms worden geregistreerd als een alarmerend criterium.

Bij herstel:

Nadat de Modified Aldrete Recovery Score is behaald, worden patiënten ontslagen van de postoperatieve recovery-eenheid (PACU) naar de intermediaire zorgeenheid. Alle patiënten met een alarmerend criterium worden door de neurochirurg gecontroleerd op eventuele motorische stoornissen.

Schatting van de steekproefomvang:

Het doel van deze studie is om de effecten van gebalanceerde anesthesie met behulp van een lage dosis propofol en minder dan de helft MAC sevofluraan te vergelijken met op propofol gebaseerde anesthesie bij gebruik van een gemiddelde dosis fentanyl in beide technieken op TcMEP intraoperatieve monitoring tijdens wervelkolomoperaties. Op basis van het vorige artikel gepubliceerd door Palazon et al., 2015, was het verschil in latentie tussen de 2 groepen 3 met een gemiddelde variabiliteit van 3. Een totale steekproefomvang van 46 (23 per groep) zal voldoende zijn om die effectgrootte te detecteren , met power 90% en 5% significantieniveau werd de steekproefomvang berekend door het G power-programma.