Влияние сбалансированного режима анестезии на интраоперационный транскраниальный двигательный вызванный потенциал при операциях на позвоночнике: (NIOM)

Это проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. После одобрения комитетом по этике Национального института рака (Каирский университет) и Учебной больницы Эль-Сахель (GOHTI, Каир) и письменного информированного согласия46 пациенты с ASA I-II, которым запланированы различные операции на позвоночнике (такие как: -резекция опухоли позвоночника, коррекция спондилолистеза, фиксация травматических переломов позвоночника,…) будут включены в это исследование. Хирурги и нейрофизиологи будут одинаковыми и будут слепы к методам анестезии у всех пациентов.

Будет сформирован список рандомизации, после чего пациенты будут рандомизированы на две группы: контрольную и исследуемую.

Перед операцией все пациенты будут проверены на любые критерии исключения, и будет проведена рутинная предоперационная оценка. По прибытии в операционную все пациенты будут получать 0,1 мг/кг мидазолама внутривенно. После подключения кабелей всех основных мониторов (НИАД, пульсоксиметрия и ЭКГ) и канюлирования лучевой артерии для мониторинга ИАД всем пациентам будет проведена индукция анестезии 4 мкг/кг фентанила, 2-3 мг/кг пропофола внутривенно и 0,5 мг /кг атракурия для облегчения эндотрахеальной интубации. После интубации вводят центральный венозный катетер (ЦВД), датчик температуры через носоглотку и мочевой катетер. Инфузия фентанила будет поддерживаться со скоростью 2 мкг/кг/час и будет прекращена за 60 минут до выздоровления.

С этого момента пациенты будут случайным образом распределяться на контрольную и исследуемую группы по 30 человек в каждой; контрольной группой является группа пропофола (P), а исследуемой группой является группа сбалансированной анестезии (BA).

Контрольная группа: пропофол будет вводиться непрерывно со скоростью 75-100 мкг/кг/мин. Исследовательская группа: будет проводиться инфузия пропофола со скоростью 25 мкг/кг/мин с севофлураном. Концентрация севофлурана будет индивидуально рассчитываться по возрастной ПДК в конце выдоха следующим образом: для возраста 18-25 лет, 26-40 лет и ≥40 лет ПДК будет составлять 2,6%, 2,2% и 1,8% соответственно, тогда окончательная концентрация будет будет на 0,2% ниже расчетной половины ПДК.

Пациенты будут подвергаться механической вентиляции смесью O2/воздух (FiO2 50%) со скоростью 10-12 в минуту и ​​дыхательным объемом 6-8 мл/кг, чтобы обеспечить насыщение кислородом (SpO2) около 99% и CO2 в конце выдоха между 28-35 мм рт.ст. Температуру тела необходимо поддерживать в пределах 35-37oC (градусов Цельсия) с использованием теплых жидкостей и согревающих одеял.

Интраоперационные жидкости будут вводиться в зависимости от центрального венозного давления (ЦВД) и диуреза.

Гипотонию (среднее артериальное давление (САД) 60 мм рт. ст. у пациентов с нормальным давлением или 70 мм рт. ст. у пациентов с гипертонией) лечат норэпинефрином (Левофед®) в виде инфузии 0,05–1,0 мкг. /кг/мин.

Мониторинг TcMEP:

После индукции электрод транскраниальной стимуляции будет подключен к C1-C2, Cz и C3-C4 (международная система 10-10), а подкожные иглы будут введены в соответствующие мышцы в соответствии с выбранным сценарием, обработка будет выполняться с использованием NIM-SPINE™. SYSTEM (2005 г., Medtronic Sofamor Danek USA, Inc.). Используемая стимуляция представляет собой стимуляцию последовательности из пяти прямоугольных волн, интервал между стимулами 2 мс, ширину 500 мкс и интенсивность 40–220 мА, которую можно увеличивать с шагом 10 мА до тех пор, пока не будет зарегистрирован потенциал мышечного ответа.

Первый TcMEP (R1) будет выполнен перед позиционированием и хирургическим разрезом, по крайней мере, через 20-25 минут после индукции; исчезновение нервно-мышечной блокады проверяют с помощью стимуляции по принципу «четырех» (TOF) и стимуляции двойными импульсами с использованием стимулятора периферических нервов, подключенного к локтевому нерву.

Второе показание (R2), которое является хирургическим исходным показателем, будет снято через 20 минут; во время которого выполняется позиционирование пациента; снова исчезновение мышечного релаксанта подтверждается до чтения, как указано выше. Третье измерение (R3) будет проведено после хирургического разреза.

При каждом измерении TcMEP будут регистрироваться среднее артериальное давление, частота пульса, оксиметрия, выбросы CO2 в дыхательных путях, температура в носоглотке, реакция локтевой последовательности из четырех, процентная концентрация севофлурана/скорость инфузии пропофола и ЦВД.

Сравнение между R1 и R2 будет посвящено эффекту режима анестезии, в то время как последующие показания будут указывать как на эффект режима анестезии, так и на любое хирургическое повреждение (если таковое имеется).

Уменьшение амплитуды каждой волны более чем на 50% по отношению к R1 и увеличение латентности более чем на 2 мс будет фиксироваться как тревожный критерий.

При восстановлении:

После выполнения модифицированной шкалы восстановления Aldrete пациенты будут выписаны из отделения послеоперационного восстановления (PACU) в отделение промежуточного ухода. Все пациенты с тревожным критерием будут проверены нейрохирургом на наличие моторного дефицита.

Оценка размера выборки:

Целью данного исследования является сравнение эффектов сбалансированной анестезии с использованием низких доз пропофола и менее половины МАК севофлюрана по сравнению с анестезией на основе пропофола с использованием средних доз фентанила в обоих методах на интраоперационный мониторинг TcMEP во время операций на позвоночнике. Основываясь на предыдущей статье, опубликованной Palazon et al., 2015, разница в латентности между 2 группами составила 3 ​​при средней вариабельности 3. Общий размер выборки 46 (23 на группу) будет достаточным для определения величины эффекта. , при мощности 90% и уровне значимости 5% размер выборки рассчитывали по программе мощности G.