Antikoagulasjon versus acetylsalisylsyre etter transkateter aortaklaffimplantasjon (ACASA-TAVI)

Aortastenose er en svært utbredt klaffesykdom og en viktig årsak til sykelighet og dødelighet i den eldre befolkningen. Transkateter aortaklaffimplantasjon (TAVI) er en effektiv intervensjon hos pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko. Prosedyren er svært effektiv, sikker og bredt implementert. Gjeldende anbefalinger støtter transkateterbehandling av yngre pasienter, inkludert pasienter fra 65 år med lav kirurgisk risiko. Denne praksisen øker viktigheten av langsiktig ventilvedlikehold.

Observasjonsdata har antydet at tidlige tegn på ventildegenerasjon (dvs. hypo-attenuert brosjyretykkelse/trombose/redusert brosjyrebevegelse) er assosiert med økt risiko for emboliske hendelser. Dette er et økende problem med nye indikasjoner i yngre populasjoner. Fordi både iskemiske og blødningskomplikasjoner etter TAVI kan være livstruende, er det viktig å etablere det optimale antitrombotiske behandlingsregimet. Bruk av oral antikoagulasjon etter implantasjon for bioprotetiske klaffer har vært assosiert med løst klaffedegenerasjon og mulige gunstige kliniske effekter.

Gjeldende retningslinjer for praksis anbefaler at oral antikoagulasjon kan vurderes i 3 måneder etter åpen kirurgisk bioproteseklaffimplantasjon. Pasienter med en uavhengig indikasjon for oral antikoagulasjon (dvs. atrieflimmer eller venøs tromboemboli) anbefales for å fortsette denne behandlingen livslangt, men det er ingen anbefaling for oral antikoagulasjon etter TAVI hos pasienter uten andre indikasjoner. Hos pasienter uten indikasjon for oral antikoagulasjon anbefales bruk av dobbel anti-blodplatebehandling i 3-6 måneder etter TAVI. Enkelt blodplatehemmende behandling med acetylsalisylsyre (ASA) uten klopidogrel har imidlertid blitt rapportert å forbedre blødningsutfall og en sammensetning av blødninger og iskemiske utfall. Effekten av på oral antikoagulasjonsbasert behandlingsstrategi sammenlignet med standard enkelt anti-blodplatebehandlingsstrategi for ventilvedlikehold etter TAVI er ukjent.

Økt antitrombotisk behandlingsintensitet kan gå på bekostning av økt blødningsrisiko. Dobbel anti-blodplatebehandling og kombinasjonsbehandling med antikoagulasjon og anti-blodplatebehandling har begge vært assosiert med ugunstige utfall. Kombinert anti-blodplate- og anti-koagulasjonsbehandling har vist seg å redusere ventildegenerasjon på bekostning av økt blødning. Motsatt har enkelt anti-blodplatebehandling og antikoagulasjon med en direkte oral antikoagulant (DOAC) vært assosiert med lignende blødningsrisiko. Blødningsrater hos pasienter behandlet med antikoagulasjon etter TAVI har blitt rapportert å være litt høyere enn hos pasienter behandlet med ASA etter TAVI, men pasienter med konvensjonelle indikasjoner for antikoagulasjon har høyere blødningsrisiko ved baseline enn de uten slike indikasjoner. Derfor kan blødningsrisikoen hos pasienter behandlet med DOAC eller ASA etter TAVI være lik, men det er ikke utført noen randomiserte studier.

ACASA-TAVI vil inkludere 360 ​​pasienter > 65 år og < 80 år som har gjennomgått vellykket TAVI og ikke har noen konvensjonell indikasjon for DOAC i en prospektiv randomisert åpen-label blinded-endpoint (PROBE) studie. Intervensjonsarmen vil være 12 måneders terapi med en anti-Xa type DOAC (uten blodplatehemmende behandling) og den aktive kontrollarmen vil være standarddose ASA. Etter 12 måneder vil intervensjonsgruppen gå over til ASA vedlikehold. Alle pasienter vil gjennomgå klinisk vurdering, hjerte-CT og ekkokardiografi etter 12 måneder med blindet endepunktsvurdering av en uavhengig komité.

Resultatmål vil være i samsvar med Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) konsensus, og er beskrevet i detalj i protokollen. De ko-primære endepunktene ved 12 måneder, hypo-attenuated leaflet thickening (HALT) og sikkerhetskompositt, må begge oppfylles for at forsøket skal erklære suksess.

Effekten av DOAC-behandlingen på langsiktige alvorlige kardiovaskulære hendelser (MACE) vil bli vurdert etter 5 år og 10 år.