Antikoagulation kontra acetylsalicylsyra efter implantation av transkateter aortaklaff (ACASA-TAVI)

Aortastenos är en mycket utbredd klaffsjukdom och en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet hos den äldre befolkningen. Transkateter aortaklaffimplantation (TAVI) är en effektiv intervention hos patienter med svår aortastenos och låg kirurgisk risk. Förfarandet är mycket effektivt, säkert och allmänt implementerat. Nuvarande rekommendationer stödjer transkateterbehandling av yngre patienter, inklusive patienter från 65 års ålder med låg kirurgisk risk. Denna praxis ökar vikten av långsiktigt ventilunderhåll.

Observationsdata har antytt att tidiga tecken på ventildegeneration (dvs. hypo-attenuerad broschyrförtjockning/trombos/minskad broschyrrörelse) är associerade med en ökad risk för emboliska händelser. Detta är ett ökande problem med nya indikationer i yngre populationer. Eftersom både ischemiska och blödningskomplikationer efter TAVI kan vara livshotande, är det viktigt att fastställa den optimala antitrombotiska behandlingsregimen. Användning av oral antikoagulering efter implantation för bioprotesklaffar har associerats med löst klaffdegeneration och möjliga gynnsamma kliniska effekter.

De nuvarande riktlinjerna rekommenderar att oral antikoagulering kan övervägas i 3 månader efter implantation av öppen kirurgisk bioprotesklaff. Patienter med en oberoende indikation för oral antikoagulering (dvs. förmaksflimmer eller venös tromboembolism) rekommenderas för att fortsätta denna behandling livslångt, men det finns ingen rekommendation för oral antikoagulering efter TAVI hos patienter utan andra indikationer. Hos patienter utan indikation för oral antikoagulering rekommenderas användning av dubbel anti-trombocytbehandling i 3-6 månader efter TAVI. Engångsbehandling mot trombocyter med acetylsalicylsyra (ASA) utan klopidogrel har dock rapporterats förbättra blödningsresultaten och en sammansättning av blödningar och ischemiska utfall. Effekten av den orala antikoagulationsbaserade behandlingsstrategin jämfört med den vanliga enkla anti-trombocytbehandlingsstrategin för klaffunderhåll efter TAVI är okänd.

Ökad antitrombotisk behandlingsintensitet kan komma på bekostnad av ökad blödningsrisk. Dubbel anti-trombocytbehandling och kombinationsterapi med antikoagulering och anti-trombocytbehandling har båda associerats med ogynnsamma resultat. Kombinerad blodplätts- och antikoagulationsbehandling har visat sig minska klaffdegeneration på bekostnad av ökad blödning. Omvänt har enstaka trombocytbehandling och antikoagulering med en direkt oral antikoagulant (DOAC) associerats med liknande blödningsrisk. Blödningsfrekvensen hos patienter som behandlats med antikoagulation efter TAVI har rapporterats vara något högre än hos patienter som behandlats med ASA efter TAVI, men patienter med konventionella indikationer för antikoagulation har högre blödningsrisk vid baslinjen än de utan sådana indikationer. Därför kan risken för blödning hos patienter som behandlas med DOAC eller ASA efter TAVI vara liknande, men inga randomiserade studier har utförts.

ACASA-TAVI kommer att inkludera 360 patienter > 65 år och < 80 år som har genomgått framgångsrik TAVI och inte har någon konventionell indikation för DOAC i en prospektiv randomiserad öppen studie med blindad endpoint (PROBE). Interventionsarmen kommer att vara 12 månaders terapi med en anti-Xa typ DOAC (utan blodplättsdämpande behandling) och den aktiva kontrollarmen kommer att vara standarddos ASA. Efter 12 månader kommer interventionsgruppen att gå över till ASA-underhåll. Alla patienter kommer att genomgå klinisk bedömning, hjärt-CT och ekokardiografi vid 12 månader med blindad endpoint-bedömning av en oberoende kommitté.

Resultatmått kommer att överensstämma med Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) konsensus och beskrivs i detalj i protokollet. De co-primära effektmåtten vid 12 månader, hypo-attenuerad förtjockning av broschyrer (HALT) och säkerhetskomposit, måste båda uppfyllas för att försöket ska vara framgångsrikt.

Effekten av DOAC-behandlingen på långvariga allvarliga kardiovaskulära händelser (MACE) kommer att bedömas efter 5 år och 10 år.