Antikoagulation versus acetylsalicylsyre efter transkateter aortaklapimplantation (ACASA-TAVI)

Aortastenose er en meget udbredt klapsygdom og en vigtig årsag til morbiditet og dødelighed i den ældre befolkning. Transkateter aortaklapimplantation (TAVI) er en effektiv intervention hos patienter med svær aortastenose og lav kirurgisk risiko. Proceduren er yderst effektiv, sikker og bredt implementeret. Nuværende anbefalinger understøtter transkateterbehandling af yngre patienter, herunder patienter fra 65 år med lav kirurgisk risiko. Denne praksis øger vigtigheden af ​​langsigtet ventilvedligeholdelse.

Observationsdata har antydet, at tidlige tegn på ventildegeneration (dvs. hypo-attenueret fortykkelse/trombose/reduceret folderbevægelse) er forbundet med en øget risiko for emboliske hændelser. Dette er et stigende problem med nye indikationer i yngre befolkningsgrupper. Fordi både iskæmiske og blødende komplikationer efter TAVI kan være livstruende, er det vigtigt at etablere det optimale antitrombotiske behandlingsregime. Brug af oral antikoagulering efter implantation til bioprotetiske klapper har været forbundet med løst klapdegeneration og mulige gunstige kliniske effekter.

De nuværende retningslinjer for praksis anbefaler, at oral antikoagulering kan overvejes i 3 måneder efter åben kirurgisk bioproteseklapimplantation. Patienter med en uafhængig indikation for oral antikoagulering (dvs. atrieflimren eller venøs tromboemboli) anbefales for at fortsætte denne behandling livslangt, men der er ingen anbefaling for oral antikoagulering efter TAVI hos patienter uden andre indikationer. Hos patienter uden indikation for oral antikoagulering anbefales brug af dobbelt anti-trombocytbehandling i 3-6 måneder efter TAVI. Imidlertid er det rapporteret, at enkelt anti-trombocytbehandling med acetylsalicylsyre (ASA) uden clopidogrel forbedrer blødningsudfald og en sammensætning af blødninger og iskæmiske udfald. Effekten af ​​på oral antikoagulationsbaseret behandlingsstrategi sammenlignet med standard enkelt anti-blodpladebehandlingsstrategi for ventilvedligeholdelse efter TAVI er ukendt.

Øget antitrombotisk behandlingsintensitet kan komme på bekostning af øget blødningsrisiko. Dobbelt anti-trombocytbehandling og kombinationsterapi med antikoagulering og anti-trombocytbehandling har begge været forbundet med ugunstige resultater. Kombineret anti-blodplade- og anti-koagulationsbehandling har vist sig at reducere ventildegeneration på bekostning af øget blødning. Omvendt har enkelt anti-trombocytbehandling og anti-koagulation med en direkte oral antikoagulant (DOAC) været forbundet med lignende blødningsrisiko. Blødningshyppigheden hos patienter behandlet med anti-koagulation efter TAVI er blevet rapporteret at være lidt højere end hos patienter behandlet med ASA efter TAVI, men patienter med konventionelle indikationer for anti-koagulation har højere baseline blødningsrisiko end dem uden sådanne indikationer. Derfor kan risikoen for blødning hos patienter behandlet med DOAC eller ASA efter TAVI være ens, men der er ikke udført randomiserede forsøg.

ACASA-TAVI vil omfatte 360 ​​patienter > 65 år og < 80 år, som har gennemgået succesfuld TAVI og ikke har nogen konventionel indikation for DOAC i et prospektivt randomiseret åbent, blindet-endepunkt (PROBE) studie. Interventionsarmen vil være 12 måneders behandling med en anti-Xa type DOAC (uden trombocythæmmende behandling), og den aktive kontrolarm vil være standarddosis ASA. Efter 12 måneder vil interventionsgruppen blive skiftet til ASA-vedligeholdelse. Alle patienter vil gennemgå klinisk vurdering, hjerte-CT og ekkokardiografi efter 12 måneder med blindet endepunktsbedømmelse af en uafhængig komité.

Resultatmål vil være i overensstemmelse med Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) konsensus og er beskrevet detaljeret i protokollen. De co-primære endepunkter efter 12 måneder, hypo-attenuated folder thickening (HALT) og sikkerhedskomposit, skal begge være opfyldt, for at forsøget erklærer succes.

Effekten af ​​DOAC-behandlingen på langvarige alvorlige kardiovaskulære hændelser (MACE) vil blive vurderet efter 5 år og 10 år.