Anticoagulatie versus acetylsalicylzuur na implantatie van de aortaklep via een katheter (ACASA-TAVI)

Aortastenose is een veel voorkomende klepaandoening en een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij ouderen. Transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI) is een effectieve interventie bij patiënten met ernstige aortastenose en een laag chirurgisch risico. De procedure is zeer effectief, veilig en wordt op grote schaal toegepast. De huidige aanbevelingen ondersteunen transkatheterbehandeling van jongere patiënten, waaronder patiënten vanaf 65 jaar met een laag chirurgisch risico. Deze praktijk vergroot het belang van langdurig kleponderhoud.

Observatiegegevens hebben gesuggereerd dat vroege tekenen van klepdegeneratie (d.w.z. hypo-verzwakte bladverdikking/trombose/verminderde bladbeweging) zijn geassocieerd met een verhoogd risico op embolische voorvallen. Dit is een toenemend probleem met opkomende indicaties bij jongere populaties. Omdat zowel ischemische als bloedingscomplicaties na TAVI levensbedreigend kunnen zijn, is het belangrijk om het optimale antitrombotische behandelingsregime vast te stellen. Het gebruik van orale anticoagulantia na implantatie voor bioprothesekleppen is in verband gebracht met verdwenen klepdegeneratie en mogelijk gunstige klinische effecten.

De huidige praktijkrichtlijnen bevelen aan dat orale antistolling kan worden overwogen gedurende 3 maanden na implantatie van een open chirurgische bioprotheseklep. Patiënten met een zelfstandige indicatie voor orale antistolling (d.w.z. atriumfibrilleren of veneuze trombo-embolie) worden aanbevolen om deze behandeling levenslang voort te zetten, maar er is geen aanbeveling voor orale antistolling na TAVI bij patiënten zonder andere indicaties. Bij patiënten zonder indicatie voor orale antistolling wordt het gebruik van dubbele plaatjesaggregatieremmers gedurende 3-6 maanden na TAVI aanbevolen. Er is echter gerapporteerd dat enkelvoudige plaatjesaggregatieremmers met acetylsalicylzuur (ASA) zonder clopidogrel de uitkomsten van bloedingen en een combinatie van uitkomsten van bloedingen en ischemische effecten verbetert. Het effect van op orale antistolling gebaseerde behandelingsstrategie in vergelijking met de standaard enkelvoudige anti-trombocytenbehandelingsstrategie voor kleponderhoud na TAVI is niet bekend.

Een verhoogde intensiteit van de antitrombotische behandeling kan ten koste gaan van een verhoogd risico op bloedingen. Dubbele plaatjesremmende therapie en combinatietherapie met antistolling en plaatjesremmende therapie zijn beide in verband gebracht met ongunstige uitkomsten. Het is aangetoond dat een gecombineerde behandeling tegen bloedplaatjes en antistolling de klepdegeneratie vermindert ten koste van meer bloedingen. Omgekeerd zijn enkelvoudige plaatjesaggregatieremmers en antistolling met een direct oraal antistollingsmiddel (DOAC) in verband gebracht met een vergelijkbaar bloedingsrisico. Het aantal bloedingen bij patiënten die na TAVI met antistolling worden behandeld, is naar verluidt iets hoger dan bij patiënten die na TAVI met ASA worden behandeld, maar patiënten met conventionele indicaties voor antistolling hebben bij aanvang een hoger risico op bloedingen dan patiënten zonder dergelijke indicaties. Daarom kan het risico op bloedingen bij patiënten die worden behandeld met DOAC of ASA na TAVI vergelijkbaar zijn, maar er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd.

ACASA-TAVI zal 360 patiënten van > 65 jaar en < 80 jaar omvatten die succesvolle TAVI hebben ondergaan en geen conventionele indicatie hebben voor DOAC in een prospectieve gerandomiseerde open-label blinded-endpoint (PROBE) studie. De interventiearm zal een behandeling van 12 maanden zijn met een anti-Xa-type DOAC (zonder plaatjesaggregatieremmers) en de actieve controlearm zal een standaarddosis ASA zijn. Na 12 maanden wordt de interventiegroep overgeschakeld op ASA-onderhoud. Alle patiënten ondergaan klinisch onderzoek, cardiale CT en echocardiografie na 12 maanden met geblindeerde eindpunttoekenning door een onafhankelijke commissie.

Uitkomstmaten zullen voldoen aan de consensus van het Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) en worden in detail beschreven in het protocol. Aan de co-primaire eindpunten na 12 maanden, hypo-attenuated folder thickening (HALT) en veiligheidscomposiet, moet aan beide worden voldaan wil de studie succesvol zijn.

Het effect van de DOAC-therapie op langdurige ernstige nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE) zal na 5 jaar en 10 jaar worden beoordeeld.