Anticoagulazione contro acido acetilsalicilico dopo impianto di valvola aortica transcatetere (ACASA-TAVI)

La stenosi aortica è una malattia valvolare altamente prevalente e un'importante causa di morbilità e mortalità nella popolazione anziana. L'impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) è un intervento efficace nei pazienti con stenosi aortica grave e basso rischio chirurgico. La procedura è altamente efficace, sicura e ampiamente implementata. Le attuali raccomandazioni supportano il trattamento transcatetere dei pazienti più giovani, compresi i pazienti di età superiore ai 65 anni con basso rischio chirurgico. Questa pratica aumenta l'importanza della manutenzione della valvola a lungo termine.

Dati osservazionali hanno suggerito che i primi segni di degenerazione valvolare (es. ipo-attenuato ispessimento dei lembi/trombosi/ridotto movimento dei lembi) sono associati ad un aumentato rischio di eventi embolici. Questo è un problema crescente con indicazioni emergenti nelle popolazioni più giovani. Poiché sia ​​le complicanze ischemiche che quelle emorragiche dopo TAVI possono essere pericolose per la vita, è importante stabilire il regime di trattamento antitrombotico ottimale. L'uso di anticoagulanti orali dopo l'impianto di valvole bioprotesiche è stato associato a degenerazione valvolare risolta e possibili effetti clinici favorevoli.

Le attuali linee guida pratiche raccomandano che l'anticoagulazione orale possa essere presa in considerazione per 3 mesi dopo l'impianto di valvola bioprotesica chirurgica aperta. Pazienti con un'indicazione indipendente per la terapia anticoagulante orale (es. fibrillazione atriale o tromboembolia venosa) sono raccomandati per continuare questo trattamento per tutta la vita, ma non vi è alcuna raccomandazione per l'anticoagulazione orale dopo TAVI in pazienti senza altre indicazioni. Nei pazienti senza indicazione alla terapia anticoagulante orale, si raccomanda l'uso della doppia terapia antipiastrinica per 3-6 mesi dopo TAVI. Tuttavia, è stato riportato che una singola terapia antipiastrinica con acido acetilsalicilico (ASA) senza clopidogrel migliora gli esiti di sanguinamento e un composito di esiti di sanguinamento e ischemia. L'effetto della strategia di trattamento basata su anticoagulanti orali rispetto alla strategia di trattamento antipiastrinico singolo standard per il mantenimento della valvola dopo TAVI non è noto.

L'aumento dell'intensità del trattamento antitrombotico può comportare un aumento del rischio di sanguinamento. La doppia terapia antipiastrinica e la terapia di combinazione con terapia anticoagulante e antipiastrinica sono state entrambe associate a esiti sfavorevoli. È stato dimostrato che il trattamento combinato antipiastrinico e anticoagulante riduce la degenerazione valvolare a scapito di un aumento del sanguinamento. Al contrario, la singola terapia antiaggregante e anticoagulante con un anticoagulante orale diretto (DOAC) è stata associata a un rischio di sanguinamento simile. È stato riportato che i tassi di sanguinamento nei pazienti trattati con anticoagulanti dopo TAVI sono leggermente superiori rispetto ai pazienti trattati con ASA dopo TAVI, ma i pazienti con indicazioni convenzionali per anticoagulanti hanno un rischio di sanguinamento basale più elevato rispetto a quelli senza tali indicazioni. Pertanto, il rischio di sanguinamento nei pazienti trattati con DOAC o ASA dopo TAVI può essere simile, ma non sono stati condotti studi randomizzati.

ACASA-TAVI includerà 360 pazienti di età > 65 anni e < 80 anni che sono stati sottoposti a TAVI con successo e non hanno alcuna indicazione convenzionale per DOAC in uno studio prospettico randomizzato in aperto in cieco (PROBE). Il braccio di intervento sarà una terapia di 12 mesi con un DOAC di tipo anti-Xa (senza terapia antipiastrinica) e il braccio di controllo attivo sarà ASA a dose standard. Dopo 12 mesi, il gruppo di intervento passerà al mantenimento ASA. Tutti i pazienti saranno sottoposti a valutazione clinica, TC cardiaca ed ecocardiografia a 12 mesi con giudizio finale in cieco da parte di un comitato indipendente.

Le misure dei risultati saranno conformi al consenso del Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) e sono descritte in dettaglio nel protocollo. Gli endpoint co-primari a 12 mesi, l'ispessimento del volantino ipo-attenuato (HALT) e il composito di sicurezza, devono essere entrambi soddisfatti affinché lo studio dichiari il successo.

L'effetto della terapia DOAC sugli eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) a lungo termine sarà valutato dopo 5 e 10 anni.