Antykoagulacja kontra kwas acetylosalicylowy po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (ACASA-TAVI)

Zwężenie zastawki aortalnej jest bardzo rozpowszechnioną chorobą zastawkową i ważną przyczyną chorobowości i śmiertelności w populacji osób starszych. Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI) jest skuteczną interwencją u pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej i niskim ryzykiem operacyjnym. Procedura jest wysoce skuteczna, bezpieczna i szeroko stosowana. Aktualne zalecenia przemawiają za przezcewnikowym leczeniem młodszych pacjentów, w tym pacjentów od 65. roku życia z niskim ryzykiem operacyjnym. Ta praktyka zwiększa znaczenie długoterminowej konserwacji zaworów.

Dane obserwacyjne sugerują, że wczesne oznaki degeneracji zastawek (tj. hipoatenuowane pogrubienie płatków/zakrzepica/zmniejszona ruchliwość płatków) są związane ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń zatorowych. Jest to narastający problem z pojawiającymi się wskazaniami w młodszych populacjach. Ponieważ zarówno powikłania niedokrwienne, jak i krwotoczne po TAVI mogą zagrażać życiu, ważne jest ustalenie optymalnego schematu leczenia przeciwzakrzepowego. Stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych po implantacji bioprotez zastawek wiąże się z ustąpieniem degeneracji zastawki i możliwymi korzystnymi efektami klinicznymi.

Aktualne wytyczne dotyczące praktyki zalecają rozważenie doustnego leczenia przeciwzakrzepowego przez 3 miesiące po wszczepieniu bioprotezy zastawki metodą otwartej chirurgii. Pacjenci z niezależnym wskazaniem do doustnego leczenia przeciwkrzepliwego (tj. migotanie przedsionków lub żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) zaleca się kontynuowanie tego leczenia przez całe życie, ale nie ma zaleceń dotyczących doustnej antykoagulacji po TAVI u pacjentów bez innych wskazań. U pacjentów bez wskazań do doustnej antykoagulacji zaleca się stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej przez 3-6 miesięcy po TAVI. Zgłaszano jednak, że pojedyncza terapia przeciwpłytkowa kwasem acetylosalicylowym (ASA) bez klopidogrelu poprawia wyniki leczenia krwawień oraz łączy wyniki leczenia krwawień i niedokrwienia. Nie jest znany wpływ strategii leczenia opartej na doustnych lekach przeciwzakrzepowych w porównaniu ze standardową strategią pojedynczego leczenia przeciwpłytkowego w celu utrzymania zastawki po TAVI.

Zwiększenie intensywności leczenia przeciwzakrzepowego może odbyć się kosztem zwiększonego ryzyka krwawienia. Podwójna terapia przeciwpłytkowa i terapia skojarzona z antykoagulacją i terapią przeciwpłytkową wiążą się z niekorzystnymi wynikami. Wykazano, że połączone leczenie przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe zmniejsza degenerację zastawki kosztem zwiększonego krwawienia. I odwrotnie, pojedyncza terapia przeciwpłytkowa i leczenie przeciwzakrzepowe bezpośrednim doustnym lekiem przeciwkrzepliwym (DOAC) wiązały się z podobnym ryzykiem krwawienia. Częstość krwawień u pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi po TAVI była nieco wyższa niż u pacjentów leczonych ASA po TAVI, ale pacjenci z konwencjonalnymi wskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego mają wyższe wyjściowe ryzyko krwawienia niż pacjenci bez takich wskazań. Dlatego ryzyko krwawienia u pacjentów leczonych DOAC lub ASA po TAVI może być podobne, ale nie przeprowadzono badań z randomizacją.

ACASA-TAVI obejmie 360 ​​pacjentów w wieku > 65 i < 80 lat, którzy pomyślnie przeszli TAVI i nie mają konwencjonalnych wskazań do DOAC w prospektywnym, randomizowanym, otwartym badaniu z ślepą próbą (PROBE). Ramię interwencji obejmie 12-miesięczną terapię DOAC typu anty-Xa (bez terapii przeciwpłytkowej), a aktywną grupą kontrolną będzie standardowa dawka ASA. Po 12 miesiącach grupa interwencyjna zostanie przełączona na konserwację ASA. Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie klinicznej, tomografii komputerowej serca i echokardiografii po 12 miesiącach z oceną punktu końcowego zaślepioną przez niezależną komisję.

Miary wyników będą zgodne z konsensusem Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) i są szczegółowo opisane w protokole. Równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe po 12 miesiącach, hipoatenuowane pogrubienie ulotek (HALT) i bezpieczeństwo złożone, muszą być spełnione, aby badanie zakończyło się sukcesem.

Wpływ terapii DOAC na długoterminowe poważne niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe (MACE) zostanie oceniony po 5 i 10 latach.